外に出た子宮が語るもの―乾いた腟と620mLの尿閉が示す全子宮脱

所見の整理

・69歳女性（閉経後の高齢女性） ・外陰部の不快感（脱出物が外陰部に触れる・こすれる） ・子宮が脱出し、膀胱瘤（膀胱が腟前壁ごと下降・突出した状態）を伴う ・腟粘膜の乾燥と潰瘍形成 ・尿閉：導尿で620 mLの尿が貯留

診断へのプロセス

骨盤臓器脱の一つである子宮脱は、子宮がどこまで下降しているかで分類される。子宮腟部が腟内にとどまる「子宮下垂」、子宮の一部（主に子宮腟部）が腟口から出る「不全子宮脱」、子宮全体が腟口の外に出る「全子宮脱」の順に重症となる。 本例では、以下の所見が子宮全体が腟外に脱出していることを示している。 ①腟の乾燥と潰瘍形成：腟壁が裏返って体外に出ると、粘膜が常に外気にさらされて乾燥・角化し、下着などとの摩擦で潰瘍（褥瘡性潰瘍）ができる。閉経後のエストロゲン低下による萎縮も粘膜の脆弱化に拍車をかける。 ②尿閉：膀胱瘤を伴って膀胱・尿道が大きく下降すると、尿道が屈曲（キンク）して排尿が妨げられ、残尿や尿閉をきたす。620 mLという大量の尿貯留は、脱出が高度であることを物語る。 したがって診断は全子宮脱である。

骨盤臓器脱（POP）とは

骨盤底を支える組織（肛門挙筋などの骨盤底筋群、基靱帯・仙骨子宮靱帯などの靱帯、筋膜）が弱くなり、子宮・膀胱・直腸・腟断端などが腟を通って下降・脱出する病態の総称である。 ・子宮脱：子宮の下降 ・膀胱瘤：腟前壁とともに膀胱が下降 ・直腸瘤：腟後壁とともに直腸が突出 ・小腸瘤：ダグラス窩から小腸が腟後壁上部を押し下げる ・腟断端脱：子宮摘出後に腟の最深部が下降 これらはしばしば合併する。

危険因子

経腟分娩（特に多産、巨大児、難産）、加齢、閉経によるエストロゲン低下、肥満、慢性の咳嗽、便秘、重いものを持つ仕事など腹圧が繰り返しかかる状態。経産婦の閉経後に多く、高齢化に伴い患者が増えている。

症状

外陰部の違和感・下垂感、「何か出てくる」という自覚、脱出部の出血・帯下（潰瘍による）、排尿障害（排尿困難、残尿、尿閉、頻尿、腹圧性尿失禁）、排便障害など。症状は立位や夕方に増悪し、臥位で軽快しやすい。高度の脱出では尿管の閉塞による水腎症・腎機能障害をきたすことがある。

重症度分類

古典的には子宮下垂・不全子宮脱・全子宮脱に分ける。現在は処女膜輪を基準に下降の程度を数値化するPOP-Q（Pelvic Organ Prolapse Quantification）システムが国際的に用いられ、ステージ0〜IVに分類される。ステージIVは完全な脱出に相当する。

治療

・保存療法：骨盤底筋訓練、腟内にリング状の器具を挿入するペッサリー療法。潰瘍がある場合はエストロゲン腟剤の局所投与や清潔保持で粘膜を改善してから手術を行うことが多い。 ・手術療法：腟式子宮全摘術と前後腟壁形成術、腟閉鎖術（性交を望まない高齢者で負担が少ない）、メッシュを用いた修復術、腹腔鏡下仙骨腟固定術など。尿閉がある場合は導尿で膀胱を減圧し、腎機能・水腎症の有無も評価する。