「忘れる」「歩き回る」では見分けられない―せん妄と認知症を分ける意識という物差し

Alzheimer型認知症とせん妄は、どちらも高齢者で記憶障害、見当識障害、興奮や落ち着きのなさなどを示すため、外から見える行動だけでは区別しにくい。しかし両者は本質的に異なる病態である。 ・せん妄: 身体疾患（感染症、脱水・電解質異常、低酸素、低血糖など）、薬剤（抗コリン薬、ベンゾジアゼピン系薬、オピオイドなど）、手術、環境変化などを契機に、数時間から数日の単位で急に発症する軽度から中等度の意識障害（意識の混濁に、錯覚・幻覚・興奮などが加わった状態）である。注意の集中・維持・転換が障害され、症状は1日のうちで変動し、夕方から夜間に悪化しやすい。原因を取り除けば多くは可逆的である。 ・Alzheimer型認知症: 神経変性により、数か月から数年かけて緩徐に進行する認知機能障害である。原則として意識は清明で、注意も病期がかなり進むまでは比較的保たれる。認知症は「意識障害がない状態で」認知機能が持続的に低下したものと定義されるため、認知症の診断にはせん妄の除外が前提となる。 したがって、両者を区別する決め手は「意識障害の有無」である。これに加えて、発症様式（急性か緩徐か）、日内変動の有無、注意障害の程度、可逆性も鑑別に役立つ。一方、不穏・徘徊・易刺激性・記銘力低下は両者に共通してみられうる症候であり、鑑別の根拠にならない。なお、認知症の患者はせん妄を起こしやすく、両者が合併することも多い。その場合でも、ふだんの状態から急に悪化し意識の変動を伴えば、せん妄の合併を疑って原因検索を行う。

せん妄とAlzheimer型認知症の比較

・発症: せん妄は急性（数時間〜数日）／認知症は緩徐（数か月〜数年） ・経過: せん妄は日内変動が大きく、夜間に悪化しやすい／認知症は比較的一定で、ゆっくり進行 ・意識: せん妄は障害される（混濁）／認知症は原則として清明 ・注意: せん妄は著明に障害／認知症は初期には比較的保たれる ・幻覚: せん妄では幻視が多い／Alzheimer型認知症では少ない（幻視が目立つ場合はLewy小体型認知症を考える） ・可逆性: せん妄は原因除去で改善することが多い／Alzheimer型認知症は非可逆的に進行

せん妄の分類と対応

・過活動型（興奮、不穏、幻覚が目立つ）、低活動型（ぼんやりして反応が乏しく、うつ病と誤認されやすい）、混合型に分けられる。 ・対応の基本は原因の検索と除去（感染症の治療、脱水・電解質の補正、原因薬剤の中止など）である。加えて、昼夜のリズムを整える、眼鏡・補聴器を使う、時計やカレンダーで見当識を補うといった環境調整を行う。興奮が強い場合は抗精神病薬を少量用いることがある。ベンゾジアゼピン系薬はせん妄を悪化させうるため、アルコール離脱せん妄などを除き原則として避ける。 ・評価法としてCAM（Confusion Assessment Method）があり、急性発症と変動性、注意障害に加え、思考の解体または意識レベルの変化があればせん妄と判断する。

認知症の中核症状とBPSD

中核症状は記憶障害、見当識障害、実行機能障害、失語・失行・失認など、脳の病変に直接由来する症状である。BPSD（認知症の行動・心理症状）は、徘徊、不穏、興奮、易刺激性、妄想（物盗られ妄想など）、抑うつ、睡眠障害などで、環境や身体状況の影響を受けて出現する。