明け方の激痛と血尿―尿管結石の初期対応は「整えて、見極める」

所見の整理

・43歳男性（尿路結石の好発年齢・性別。男性は女性の約2倍多い）。 ・明け方に突然発症した右側腹部から鼠径部へ放散する強い間欠的疼痛（疝痛発作）。 ・肉眼的血尿、嘔吐1回。 ・尿：潜血3＋、沈渣赤血球多数、白血球10～20/1視野と軽度の膿尿。 ・血液：白血球9,100と正常範囲。発熱の記載もなく、明らかな尿路感染（閉塞性腎盂腎炎）を示す所見は乏しい。 ・尿素窒素29.0 mg/dL、クレアチニン1.3 mg/dLとやや高く、BUN/Cr比が上昇している → 嘔吐などによる脱水傾向が示唆される。 ・尿酸7.3 mg/dL（高尿酸血症の目安7.0 mg/dL超）、総コレステロール244 mg/dL、トリグリセリド154 mg/dLと、生活習慣病の傾向がある（尿路結石はメタボリックシンドロームとの関連が知られる）。 ・LD・ALPは正常 → 腎梗塞（LD著明上昇が特徴）は考えにくい。

診断プロセス

腎から鼠径部・陰嚢（女性では外陰部）へ放散する疝痛、悪心・嘔吐、血尿という三拍子がそろい、右尿管結石が最も疑われる。痛みは結石が尿管に嵌頓して尿の流れが急に妨げられ、腎盂内圧が上昇することと尿管の攣縮によって生じる。鑑別として腎梗塞（高齢者・心房細動例に多く、LD上昇）、急性虫垂炎、胆石・胆嚢炎、腹部大動脈瘤破裂、尿管腫瘍の凝血塊による閉塞などを念頭に置く。

設問の考え方

救急外来での初期対応は、①静脈路を確保して輸液し、嘔吐による脱水を補正するとともに鎮痛薬などを投与できるようにすること、②画像検査で結石の存在・位置・大きさ、水腎症の有無を確認し診断を確定すること、である。画像検査には腹部単純CTが最も感度が高い。発熱や膿腎症、両側閉塞・単腎での無尿など緊急性の高い状況はないため、侵襲的な処置は必要ない。

尿路結石の疫学・成分

・男性に多く、30〜50歳代に好発する。食生活の欧米化とともに増加しており、肥満・高尿酸血症・脂質異常症・高血圧などとの関連が知られる。 ・成分はシュウ酸カルシウムが最も多く、次いでリン酸カルシウム。ほかに尿酸結石、リン酸マグネシウムアンモニウム結石（感染結石、ウレアーゼ産生菌による）、シスチン結石（シスチン尿症）がある。 ・尿酸結石はX線透過性でKUBに写らないが、CTでは描出される。尿のアルカリ化で溶解療法が可能である。

尿管の生理的狭窄部位

腎盂尿管移行部、総腸骨動脈交差部、尿管膀胱移行部の3か所で結石が嵌頓しやすい。結石が下降するにつれて放散痛は鼠径部・陰嚢・外陰部へと移る。

画像診断

・腹部単純CT：診断の第一選択。ほぼすべての結石を描出し、水腎症も評価できる。 ・超音波検査：被曝がなく、水腎症や腎結石の評価に有用。妊婦・小児では優先される。中部尿管の結石は腸管ガスで見えにくい。 ・KUB：X線不透過結石の経過観察（排石の確認）に用いる。

治療

・疼痛発作：NSAIDs坐薬が第一選択。効果不十分ならペンタゾシンなど。 ・排石促進（内科的排石促進療法）：α1遮断薬（タムスロシンなど）で尿管平滑筋を弛緩させる方法が用いられる。適度な飲水・運動も勧める。 ・積極的治療：長径10 mm以上、自然排石しない、疼痛を繰り返す、水腎症が持続する場合などにESWL、TUL、経皮的腎砕石術（PNL）を選ぶ。 ・緊急ドレナージ：閉塞性腎盂腎炎（発熱・悪寒・白血球増多・CRP上昇を伴う閉塞）や無尿では、尿管ステント留置または経皮的腎瘻造設を急ぐ。

再発予防

1日尿量2,000 mL以上を目安とする飲水、動物性蛋白・塩分・シュウ酸を多く含む食品の過剰摂取を控える、高尿酸血症の治療などを行う。