除細動の夜に始まった腰痛―1か月後に縮んだ腎臓が語る心原性塞栓

所見の整理

・60歳男性、長期の高血圧と心房細動（AF）がある。 ・AFに対する電気的除細動（カルディオバージョン）を行った当日の夜から強い腰痛が出現した。 ・腰痛は消炎鎮痛薬で徐々に軽快した。 ・血清クレアチニンが1.5 mg/dLから4日間で3.6 mg/dLへと急上昇した → 急性腎障害（AKI）。もともと軽度の腎機能低下（慢性腎臓病）があった腎に、急性の障害が加わったと考えられる。 ・処置翌日の単純CT（A）：両腎の大きさ・形はおおむね保たれ、腎盂の拡張（水腎症）や結石を示す高吸収域、嚢胞はみられない。単純CTでは発症早期の梗塞巣は周囲と吸収値がほとんど変わらないため、明らかな異常として捉えにくい。 ・1か月後の単純CT（B）：両腎が縮小し、腎の輪郭に部分的な陥凹（辺縁の不整）が生じている。梗塞に陥った腎実質が線維化して瘢痕収縮した変化と考えられる。

診断プロセス

AFでは左房（特に左心耳）内に血栓が形成されやすい。除細動で洞調律に戻ると心房の収縮が再開し、血栓が遊離して全身の動脈に飛ぶ（心原性塞栓症）危険がある。除細動の直後に突然の強い腰痛（側腹部痛）と急激な腎機能悪化が起こったことから、腎動脈への塞栓による腎梗塞が最も考えやすい。クレアチニンが大きく上昇したのは、両側腎に梗塞が及んだか、もともと腎予備能が低い腎に広範な梗塞が生じたためである。 急激な腰痛を来す疾患として尿管結石が重要な鑑別だが、CTで結石影や水腎症はなく否定的である。さらに1か月後に腎の輪郭が陥凹・萎縮した経過は、腎実質の虚血性壊死が瘢痕化した所見として腎梗塞に合致する。

腎梗塞の原因

・塞栓性（最多）：心房細動、僧帽弁狭窄症、心筋梗塞後の左室内血栓、感染性心内膜炎の疣贅、人工弁など心原性塞栓が中心。大動脈の粥腫からのコレステロール塞栓は、微小な塞栓が多発して亜急性に腎機能が低下する別の病態として区別される。 ・血栓性：腎動脈の動脈硬化、大動脈解離、線維筋性異形成、血管炎、外傷、カテーテル操作など。

除細動と血栓塞栓症

AFが48時間以上持続している（または持続時間が不明な）場合、除細動前に少なくとも3週間の十分な抗凝固療法を行うか、経食道心エコーで左房内血栓がないことを確認する必要がある。さらに除細動後も心房の機能回復が遅れるため（心房スタニング）、少なくとも4週間は抗凝固療法を継続する。除細動前後は塞栓症の高リスク期である。

腎梗塞の臨床像

・症状：突然の側腹部痛・腰背部痛、悪心・嘔吐、発熱。尿管結石と誤認されやすい。 ・検査：血尿・蛋白尿、白血球増多、血清LDHの著明な上昇（AST・ALPも上昇しうるが、LDHが特徴的）、レニン分泌亢進による血圧上昇。両側性または単腎・腎予備能低下例では急性腎障害を来す。 ・画像：造影CTで腎実質内の楔状の造影欠損が典型的。被膜動脈からの側副血流により腎皮質の外縁だけが帯状に造影される所見（cortical rim sign）もみられる。単純CTでは急性期の変化が乏しい。慢性期には梗塞部が瘢痕化し、腎の輪郭が局所的に陥凹・萎縮する。腎動脈造影で閉塞部位を確認できる。

治療

発症早期であれば血栓溶解療法やカテーテルによる血栓除去・血行再建を検討し、再発予防として抗凝固療法（ワルファリンや直接経口抗凝固薬など）を行う。