1年間変わらない「蛋白尿＋血尿」―学校検尿のその先で、次に踏み出す一手は

所見の整理

・14歳男子、学校検尿で2年連続の尿異常。自覚症状なし。 ・尿蛋白3＋かつ沈渣赤血球50～60/1視野（HPF：強拡大1視野あたり。正常は4～5個以下）という蛋白尿と顕微鏡的血尿の合併。 ・安静臥位でも尿蛋白が消えない → 起立性（体位性）蛋白尿は否定される。 ・1年間ほぼ同じ所見が持続している → 一過性（発熱・運動後など）の尿異常ではない。 ・浮腫なし、血液・血液生化学検査に異常なし → ネフローゼ症候群や腎機能低下（血清クレアチニン上昇）はない。 ・腎超音波正常 → 多発性嚢胞腎、水腎症、腎結石、腫瘍など形態的な異常による血尿は考えにくい。

診断プロセス

蛋白尿と血尿がともに1年以上持続し、症状や腎機能障害を伴わないことから、慢性糸球体腎炎（臨床的には慢性腎炎症候群）が最も疑われる。小児・若年者で学校検尿を契機に発見される慢性糸球体腎炎として最も頻度が高いのはIgA腎症であり、ほかに膜性増殖性糸球体腎炎、紫斑病性腎炎、Alport症候群などが鑑別に挙がる。これらは尿所見だけでは区別できない。

設問の考え方

血尿単独や軽度の蛋白尿であれば経過観察とすることもあるが、本例は蛋白尿3＋という高度の蛋白尿が血尿とともに持続している。蛋白尿の程度は腎予後を左右する重要な因子であり、放置すべきではない。治療方針（副腎皮質ステロイド、口蓋扁桃摘出術、レニン・アンジオテンシン系阻害薬など）や生活指導の程度を決めるには、どの糸球体疾患で、どの程度の組織障害があるのかを知る必要がある。したがって、まず腎生検で組織診断を確定させるのが適切な対応である。腎機能が保たれ、腎の大きさも正常で、出血傾向や高血圧のコントロール不良もないため、腎生検の禁忌にも当たらない。

学校検尿

日本では小中高校生を対象に学校検尿が行われ、無症候性の蛋白尿・血尿から慢性糸球体腎炎（とくにIgA腎症）が早期に発見される。この制度により小児期発症の慢性腎炎の早期診断・治療が可能になった。

尿異常の分類と対応の目安

・血尿単独：多くは経過観察。家族性の良性血尿（菲薄基底膜病）も含まれる。肉眼的血尿の反復や蛋白尿の出現があれば精査。 ・蛋白尿単独：まず早朝第一尿で確認し、起立性蛋白尿（立位で出現し臥位で消失。思春期のやせ型に多く、予後良好）を除外する。 ・蛋白尿＋血尿：糸球体疾患の可能性が高く、特に注意が必要。持続する場合は腎生検の適応を検討する。

小児における腎生検の適応の目安

・持続する蛋白尿（目安として早朝尿の尿蛋白/クレアチニン比0.5 g/gCr以上が3〜6か月以上持続） ・蛋白尿と血尿の合併が持続する場合 ・ネフローゼ症候群のうちステロイド抵抗性のもの、または非典型例 ・原因不明の腎機能低下、急速進行性糸球体腎炎 ・全身性疾患（全身性エリテマトーデス、IgA血管炎など）に伴う腎障害で治療方針決定が必要な場合

腎生検の主な禁忌

出血傾向、コントロール不良の高血圧、単腎（機能的単腎を含む）、萎縮腎（高度の腎機能低下）、多発性嚢胞腎、水腎症、腎感染症、協力が得られない患者など。

IgA腎症の概略

メサンギウム領域へのIgA沈着を特徴とする慢性糸球体腎炎で、日本人の原発性糸球体腎炎で最多。上気道感染後数日以内に肉眼的血尿を来すことがある。確定診断は腎生検による。治療はレニン・アンジオテンシン系阻害薬、副腎皮質ステロイド、口蓋扁桃摘出術（＋ステロイドパルス療法）などを重症度に応じて組み合わせる。