静かに進む「血管の腎臓病」―腎硬化症が透析導入で存在感を増す理由

正解はeです

選択肢考察

1. ×a.  初期から尿に赤血球円柱が出現する。

   誤り。赤血球円柱は、糸球体の毛細血管壁が炎症で傷つき、漏れ出た赤血球が尿細管内で円柱に固められてできるもので、糸球体腎炎（IgA腎症、急速進行性糸球体腎炎など）を示す重要な所見である。腎硬化症の病変は細動脈・小動脈の硬化と、それによる糸球体の虚血性硬化であり、糸球体に炎症は起こらない。このため尿所見は乏しく、尿沈渣はほぼ正常か、あっても軽微な異常にとどまる。初期から赤血球円柱が出る腎疾患をみたら、腎硬化症ではなく糸球体腎炎を考えるべきである。

2. ×b.  しばしばネフローゼ症候群を呈する。

   誤り。良性腎硬化症の蛋白尿は陰性～軽度（多くは1日1g未満）であり、ネフローゼ症候群（蛋白尿3.5g/日以上かつ低アルブミン血症3.0g/dL以下）を呈することは通常ない。高血圧の既往がある患者に大量の蛋白尿やネフローゼ症候群がみられた場合には、糖尿病性腎症、膜性腎症などの一次性・二次性糸球体疾患の合併を疑い、腎生検を含めた精査を検討する。なお、悪性高血圧に伴う悪性腎硬化症では蛋白尿や血尿が目立つことがあるが、これは急激な血圧上昇による別の病態であり、「しばしばネフローゼを呈する」という記述にはあてはまらない。

3. ×c.  140/90mmHg以下の降圧は推奨されない。

   誤り。腎硬化症は高血圧によって腎障害が進む疾患であり、腎機能低下を遅らせるには十分な降圧が不可欠である。わが国の高血圧治療ガイドライン2019やCKD診療ガイドラインでは、CKD患者の降圧目標を蛋白尿陰性で140/90mmHg未満、蛋白尿陽性で130/80mmHg未満としている。つまり140/90mmHgは「下げてはいけない値」ではなく「少なくとも達成すべき上限」である。ただし腎硬化症は高齢者に多く、脳・心臓・下肢の動脈硬化を合併していることも多いため、急激で過度な降圧による臓器虚血や急性腎障害、起立性低血圧に注意し、年齢や合併症に応じて慎重に目標を設定する（75歳以上の高齢者では150/90mmHg未満から始め、忍容性があれば140/90mmHg未満を目指す）。

4. ×d.  レニン・アンジオテンシン系抑制薬は禁忌である。

   誤り。アンジオテンシン変換酵素（ACE）阻害薬やアンジオテンシンII受容体拮抗薬（ARB）などのRA系抑制薬は、全身血圧を下げるだけでなく輸出細動脈を拡張させて糸球体内圧を下げ、蛋白尿を減らし腎機能低下を抑制する作用（腎保護作用）をもつ。CKDに伴う高血圧ではとくに蛋白尿がある場合に第一選択として推奨されており、腎硬化症でも有用な降圧薬である。蛋白尿がない場合はRA系抑制薬、カルシウム拮抗薬、サイアザイド系などの利尿薬のいずれも選択肢となり、虚血性心疾患や脳血管障害を合併している例ではカルシウム拮抗薬が選ばれることも多い。なお、両側腎動脈狭窄（または片腎での腎動脈狭窄）がある場合や妊娠中はRA系抑制薬を避ける必要があり、開始後は血清クレアチニンと血清カリウムの上昇に注意するが、腎硬化症そのものが禁忌となるわけではない。

5. ○e.  新規に透析を導入する原因疾患として患者数が増加傾向である。

   正しい。日本透析医学会の統計調査によると、新規透析導入患者の原疾患は、かつて首位であった慢性糸球体腎炎が減少し、1998年以降は糖尿病性腎症が第1位である。腎硬化症はこの間一貫して増加しており、2021年の調査では約18％を占めて慢性糸球体腎炎を上回り、糖尿病性腎症に次ぐ第2位となった。背景には、人口の高齢化と高血圧・動脈硬化を有する高齢者の増加、さらに高齢者では腎生検が行われずに臨床的に腎硬化症と診断される例が多いことがある。