不整脈の先に起きた突然の腰痛―腎梗塞が教える「まず抗凝固」の鉄則
第110回医師国家試験 A問題 第27問
国試問題にチャレンジ
64歳の女性。右腰痛を主訴に来院した。2，3か月前から階段歩行時に動悸を自覚するようになった。今朝，特に誘因なく突然に右腰痛を自覚し，持続するため受診した。症状は体動で変化しない。来院時，意識は清明。体温36.7℃。脈拍92/分，不整。血圧138/84 mmHg。呼吸数16/分。SpO2 96％（room air）。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。心尖部を最強点とする拡張期ランブルを聴取する。呼吸音に異常を認めない。腹部は平坦，軟で，肝・脾を触知しない。右肋骨脊柱角に軽度の叩打痛を認める。血液所見：赤血球413万，Hb 11.8 g/dL，Ht 35％，白血球11,300，血小板21万，PT-INR 1.0（基準0.9～1.1）。血液生化学所見：総蛋白6.0 g/dL，アルブミン3.5 g/dL，総ビリルビン0.4 mg/dL，AST 17 IU/L，ALT 23 IU/L，LD 855 IU/L（基準176～353），ALP 170 IU/L（基準115～359），CK 42 IU/L（基準30～140），尿素窒素11 mg/dL，クレアチニン0.6 mg/dL，尿酸4.3 mg/dL，血糖98 mg/dL，Na 140 mEq/L，K 3.8 mEq/L，Cl 107 mEq/L。CRP 1.0 mg/dL。心電図（A），胸部エックス線写真（B）及び腹部造影CT（C）を別に示す。 まず行うべき治療はどれか。
- a.緊急開心術
- b.抗凝固療法
- c.電気的除細動
- d.ジゴキシン投与
- e.冠動脈インターベンション
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
心尖部の拡張期ランブルは僧帽弁狭窄症を示し、左房拡大から心房細動を合併すると左房内血栓による全身塞栓症のリスクが高まります。心房細動患者に突然の片側腰痛とCVA叩打痛、LDの単独著明高値、造影CTでの楔状造影欠損がみられれば腎梗塞を考え、まず行うべきはヘパリンによる抗凝固療法で再塞栓を防ぐことです。長期間続く心房細動を抗凝固なしで除細動すると塞栓症を誘発しうること、レートコントロールでは塞栓を防げないことも重要なポイントです。弁膜症性心房細動ではDOACが使えずワルファリンを選ぶ点まで含め、心房細動治療の優先順位を理解しておくことが、腎梗塞に限らず脳梗塞などの重い塞栓症を防ぐ臨床判断につながります。
解答・解説
正解はbです
所見の整理
・64歳女性。数か月前から労作時（階段歩行時）の動悸があり、今朝、誘因なく突然に右腰痛が出現し持続している。痛みは体動で変化しない。 ・脈拍92/分で不整。心尖部を最強点とする拡張期ランブル（低調で「ゴロゴロ」と響く拡張期雑音）を聴取する。 ・右肋骨脊柱角（CVA）に軽度の叩打痛がある。 ・白血球11,300と軽度増加、CRP 1.0 mg/dLと軽度上昇、LD 855 IU/Lと著明高値。一方でAST・ALT・CKは正常、クレアチニン0.6 mg/dLと腎機能は保たれている。PT-INR 1.0で、抗凝固薬は使われていない。 ・心電図（A）：P波が見えず、基線が細かく揺れる心房細動波（f波）を認め、RR間隔は不規則である。心房細動と判断できる。 ・胸部エックス線写真（B）：左第3弓（左心耳・左房に相当）の突出がみられ、左房拡大を示唆する。肺血管影もやや目立つ。 ・腹部造影CT（C）：右腎に造影されない楔状の低吸収域があり、左腎は均一に造影されている。
診断へのプロセス
心尖部の拡張期ランブルは僧帽弁狭窄症（MS）の代表的な聴診所見であり、胸部エックス線の左房拡大もこれに合致する。MSでは左房に圧負荷がかかって左房が拡大し、心房細動を合併しやすい。心房細動では心房が有効に収縮しないため左房（特に左心耳）内で血液がうっ滞し、血栓ができやすい。MSを伴う心房細動は塞栓症のリスクが特に高い。 この患者は突然発症の持続する片側腰痛とCVA叩打痛を呈している。鑑別には尿管結石、腎盂腎炎、腎梗塞、腹部大動脈瘤などがあがる。発熱がなくCRPも軽度上昇にとどまることから腎盂腎炎は考えにくい。尿管結石は疝痛発作として体動で変化しうる痛みが典型であり、水腎症もCTでは目立たない。心房細動という塞栓源があり、LDが単独で著明に上昇（腎組織の壊死を反映）し、造影CTで楔状の造影欠損を認めることから、左房内血栓が遊離して右腎動脈の枝を閉塞した腎梗塞と診断できる。
設問の考え方
問われているのは「まず行うべき治療」である。塞栓症が実際に起きたということは、左房内に血栓が存在する（またはできやすい状態にある）ことを意味し、放置すれば脳梗塞や腸間膜動脈塞栓症など、より重篤な塞栓症を起こしうる。したがって最優先は、ヘパリン静注などによる抗凝固療法で血栓の進展と新たな血栓形成・再塞栓を防ぐことである。リズムやレートの調整、弁膜症の根治的治療は、その後に検討する。
選択肢考察
- ×a. 緊急開心術
MSに対する僧帽弁置換術などの外科治療は将来の適応となりうるが、本例は血行動態が安定しており、急性心不全や心原性ショック、弁の急性機能不全といった緊急手術を要する状況ではない。まず抗凝固療法で再塞栓を防ぎ、心エコー検査で弁口面積や左房内血栓を評価したうえで、待機的に治療方針を決めるべきである。
- ○b. 抗凝固療法
本例は心房細動（MSに伴う弁膜症性心房細動）を塞栓源とする腎梗塞である。最優先は血栓の進展と再塞栓の予防であり、急性期はヘパリンの持続静注で開始し、慢性期はワルファリンへ移行する。中等度以上のMSを伴う心房細動では直接経口抗凝固薬（DOAC）は適応外で、ワルファリンが選択される。発症早期であれば血栓溶解療法やカテーテル的血行再建が検討されることもあるが、いずれにしても抗凝固療法が治療の基盤となる。
- ×c. 電気的除細動
数か月前から続いていると考えられる心房細動では、左房内に血栓がある可能性が高い。十分な抗凝固を行わずに洞調律へ戻すと、心房の収縮が回復した際に血栓が押し出され、新たな塞栓症（脳梗塞など）を起こす危険がある。48時間以上持続する心房細動では、除細動の前に3週間以上の抗凝固療法を行うか、経食道心エコーで左房内血栓がないことを確認するのが原則である。また本例は血行動態が安定しており、緊急の除細動の適応もない。
- ×d. ジゴキシン投与
ジゴキシンは房室結節の伝導を抑えて心房細動時の心拍数を下げる（レートコントロール）薬である。本例は心拍数92/分と高度の頻脈ではなく、明らかな心不全徴候も乏しいため、まず使う必要はない。また心拍数を調整しても血栓の形成や塞栓症は防げないので、腎梗塞に対する初期治療にはならない。
- ×e. 冠動脈インターベンション
経皮的冠動脈インターベンション（PCI）は、急性冠症候群など冠動脈の狭窄・閉塞に対して行う治療である。本例には胸痛がなく、心電図にST変化などの虚血所見もなく、CKも正常であるため、適応はない。
腎梗塞
腎動脈またはその分枝が閉塞し、腎実質が壊死する病態である。原因の多くは心原性塞栓（心房細動、弁膜症、感染性心内膜炎、左室内血栓など）で、ほかに腎動脈解離、大動脈解離、血管炎、凝固異常などがある。 ・症状：突然の側腹部痛・腰背部痛、悪心・嘔吐、発熱。CVA叩打痛を伴う。尿管結石や腎盂腎炎と誤認されやすい。 ・検査：LDの著明な上昇（AST・ALTやCKの上昇に比べて目立つ）、白血球増加、CRP軽度上昇、血尿（顕微鏡的）。造影CTで楔状の造影欠損を認める。腎被膜下の皮質がわずかに造影される所見（cortical rim sign）がみられることもある。 ・治療：抗凝固療法（ヘパリン→ワルファリンなど）が基本。発症早期で広範囲の場合は血栓溶解療法やカテーテル治療が検討される。基礎疾患（心房細動など）の管理も重要である。
僧帽弁狭窄症（MS）
多くはリウマチ熱の後遺症で、近年はまれになった。左房から左室への流入障害により左房圧が上昇し、左房拡大・肺うっ血・心房細動をきたす。 ・聴診：Ⅰ音亢進、僧帽弁開放音（OS）、心尖部の拡張期ランブル（洞調律では前収縮期雑音を伴う）。 ・胸部エックス線：左第3弓突出、右第2弓の二重陰影、気管分岐角の開大など左房拡大の所見。 ・心房細動を合併すると左房内血栓による全身塞栓症の危険が高い。
心房細動治療の3本柱
①抗凝固療法（塞栓症予防）、②レートコントロール（β遮断薬、Ca拮抗薬、ジゴキシンなどで心拍数を調整）、③リズムコントロール（抗不整脈薬、電気的除細動、カテーテルアブレーションで洞調律を維持）。このうち生命予後や重い後遺症に最も直結するのは塞栓症の予防であり、まず抗凝固療法を考える。 ・弁膜症性心房細動（中等度以上のMSまたは機械弁置換後）ではDOACは使えず、ワルファリンを用いる。 ・非弁膜症性心房細動ではCHADS2スコアなどで塞栓リスクを評価し、DOACまたはワルファリンを選択する。
POINT
・心尖部の拡張期ランブル＋心房細動 → 僧帽弁狭窄症に伴う心房細動を考える。 ・心房細動患者の突然の側腹部痛・CVA叩打痛、LD著明高値、造影CTの楔状造影欠損 → 腎梗塞。 ・塞栓症を起こした心房細動では、まず抗凝固療法（急性期はヘパリン）。 ・持続期間の長い心房細動を抗凝固なしで除細動すると塞栓症を誘発する。 ・MS（中等度以上）や機械弁に伴う心房細動の抗凝固薬はワルファリン（DOACは適応外）。