「糖尿病だから奇形が心配」にどう答える？―HbA1cが語る器官形成期の血糖

所見の整理

・妊娠の状況：最終月経から7週であるが、月経周期が30〜45日と不規則なため、最終月経からの週数は実際より進んで見積もられている可能性がある。子宮は鵞卵大、経腟超音波で子宮内に長径25 mmの胎嚢と心拍のある胎芽を認め、正常な子宮内妊娠（おおむね妊娠2か月、6〜7週前後）と判断できる。 ・糖尿病：3年前に診断され、半年前からインスリン治療中。血糖90 mg/dL、HbA1c 5.8％で尿糖・尿ケトン体も陰性であり、血糖コントロールは良好である。尿蛋白陰性で腎症を示唆する所見もない。

考え方

糖尿病合併妊娠で先天奇形が増える最大の要因は、器官形成期（受精後おおむね2〜8週、妊娠4〜10週ごろ）の母体高血糖である。HbA1cは過去1〜2か月の平均血糖を反映するため、本症例のHbA1c 5.8％は受精前後から器官形成期前半までの血糖が良好に保たれていたことを示す。妊娠初期のHbA1cが高いほど奇形率は上昇し、著しく高い場合（おおむね8〜10％以上）には20％を超える頻度で奇形が生じるとの報告がある一方、HbA1cが正常域にコントロールされていれば奇形の発生率は一般の妊婦とほとんど変わらない。 したがって、本患者には「奇形のリスクが一般の方より高い状況ではない」と説明し、不安を和らげるのが適切である。そのうえで、妊娠経過に伴いインスリン抵抗性が増すことを踏まえ、インスリン療法と血糖自己測定を継続して妊娠中も厳格な血糖管理を行うことを伝える。

糖尿病と妊娠の分類

・糖尿病合併妊娠：妊娠前から糖尿病と診断されている妊娠（本症例）。 ・妊娠糖尿病（GDM）：妊娠中に初めて発見・発症した、糖尿病に至っていない糖代謝異常。 ・妊娠中の明らかな糖尿病：妊娠中に診断された、糖尿病の診断基準を満たすもの。

糖尿病合併妊娠における児の合併症

・器官形成期の高血糖による先天奇形：心奇形（最も多い）、神経管閉鎖障害、尾部退行症候群（仙骨・腰椎の形成不全。糖尿病母体児に特徴的）、腎・消化管奇形など。流産も増える。 ・妊娠中期以降の高血糖による影響：胎児高インスリン血症による巨大児・肩甲難産、羊水過多、胎児機能不全、子宮内胎児死亡。 ・新生児合併症：新生児低血糖、呼吸窮迫症候群、低カルシウム血症、多血症、高ビリルビン血症、肥大型心筋症。

母体側の合併症

妊娠高血圧症候群、羊水過多、早産、糖尿病網膜症・腎症の悪化、ケトアシドーシス（妊娠中は比較的低い血糖でも起こりうる）。

計画妊娠と血糖管理

・奇形予防のため、妊娠前から血糖を正常に近づけておく計画妊娠が重要である。一般に妊娠前のHbA1cは7.0％未満（可能であればより正常に近く）が目標とされ、網膜症・腎症の評価・治療も妊娠前に済ませておく。 ・妊娠中の目標の目安は、空腹時血糖95 mg/dL未満、食後2時間血糖120 mg/dL未満（食後1時間なら140 mg/dL未満）で、低血糖を起こさない範囲で厳格に管理する。 ・妊娠初期はつわりや胎児へのブドウ糖供給により低血糖を起こしやすく、中期以降は胎盤由来ホルモン（ヒト胎盤性ラクトゲンなど）によりインスリン抵抗性が増してインスリン需要が増大する。分娩後は需要が急減するため減量が必要である。 ・胎児の状態はノンストレステスト（NST）やbiophysical profile score（BPS）などで適宜評価する。

葉酸

神経管閉鎖障害の発症リスク低減のため、妊娠を計画している女性には妊娠の1か月以上前から妊娠初期まで、食事に加えて1日0.4 mgの葉酸を栄養補助食品から摂取することが推奨されている。