糖尿病のネフローゼにステロイドは効くのか―糖尿病性腎症の「集約的治療」を整理する

所見の整理

・糖尿病：10年来の糖尿病で1年間治療中断。血糖550 mg/dL、HbA1c 13.5％と極めてコントロール不良である。 ・足病変：湯たんぽによる熱傷が2か月治らない。糖尿病神経障害で温痛覚が鈍くなっていたため熱傷を負い、さらに末梢循環障害・高血糖による易感染性・創傷治癒遅延によって難治性潰瘍となったと考えられる（糖尿病足病変）。 ・高血圧：156/94 mmHg。 ・腎所見：尿蛋白3.8 g/日（3.5 g/日以上）、血清アルブミン2.6 g/dL（3.0 g/dL以下）、高度浮腫、総コレステロール380 mg/dLの脂質異常症、尿沈渣に脂肪円柱を認め、ネフローゼ症候群の診断基準を満たす。尿潜血は陰性で血尿を伴わない。BUN 8 mg/dL、クレアチニン0.7 mg/dLと腎機能（GFR）はまだ保たれている。 ・他疾患の除外：抗核抗体陰性で全身性エリテマトーデス（ループス腎炎）は考えにくい。ASO正常・補体（CH50）正常で溶連菌感染後糸球体腎炎も否定的である。免疫グロブリンは正常範囲である。

診断に至る考え方

10年以上の罹病歴をもつコントロール不良の糖尿病患者に、血尿を伴わない高度蛋白尿とネフローゼ症候群が出現し、他の続発性腎疾患を示唆する所見がないことから、糖尿病性腎症（顕性腎症期）によるネフローゼ症候群と考えられる。糖尿病神経障害を背景とした足病変も合併しており、細小血管合併症が進行した状態である。なお、確定には網膜症の有無の確認が参考になる（糖尿病性腎症では網膜症を伴うことが多い）。

治療の考え方

糖尿病性腎症の進行抑制と心血管合併症予防の基本は、血糖・血圧・脂質の集約的な管理である。具体的には、インスリンによる血糖是正、レニン-アンジオテンシン系（RAS）阻害薬を中心とした降圧（不十分ならカルシウム拮抗薬などを併用）、スタチンによる脂質管理を行う。一方、糖尿病性腎症によるネフローゼ症候群は免疫学的機序によるものではないため副腎皮質ステロイドは効かず、むしろ血糖を悪化させ感染・創傷治癒遅延を助長する。設問は「有効でないもの」を問うている。

ネフローゼ症候群の診断基準（成人）

①蛋白尿3.5 g/日以上の持続（随時尿の尿蛋白/クレアチニン比3.5 g/gCr以上でも可）、②低アルブミン血症（血清アルブミン3.0 g/dL以下）が必須条件。③浮腫、④脂質異常症（高LDLコレステロール血症）は参考所見。尿中の卵円形脂肪体や脂肪円柱も参考になる。

ネフローゼ症候群の原因

一次性：微小変化型、巣状分節性糸球体硬化症、膜性腎症、膜性増殖性糸球体腎炎など。 二次性：糖尿病性腎症（成人の二次性で最多）、ループス腎炎、アミロイドーシス、感染症関連、悪性腫瘍関連、薬剤性など。

糖尿病性腎症の病期と経過

正常アルブミン尿期 → 微量アルブミン尿期（早期腎症）→ 顕性アルブミン尿期（顕性腎症、持続性蛋白尿）→ GFR高度低下・末期腎不全期へと進行する。病期分類は尿アルブミン（または蛋白）排泄量とeGFRの組み合わせで判定する。顕性腎症期ではネフローゼ症候群を呈することがあり、その後腎機能は低下していく。透析導入原因疾患の第1位である。典型的には血尿は乏しく、網膜症を伴うことが多い。

糖尿病性腎症の治療

・血糖管理（HbA1c 7.0％未満が合併症予防の目安） ・血圧管理（130/80 mmHg未満）：RAS阻害薬（ACE阻害薬・ARB）が第一選択。必要に応じてカルシウム拮抗薬、利尿薬を併用。 ・脂質管理：スタチン。 ・その他：食塩制限（6 g/日未満）、病期に応じた蛋白制限、禁煙。近年はSGLT2阻害薬に腎保護効果が示され、使用が広がっている。

糖尿病足病変

神経障害（感覚低下による外傷・熱傷の自覚遅れ、自律神経障害による皮膚乾燥・亀裂）、末梢動脈疾患（血流低下）、感染（高血糖による好中球機能低下）が組み合わさって潰瘍・壊疽を生じる。予防にはフットケアの指導が重要である。