風邪のあとの赤い尿―軽症IgA腎症は「治療しない」も立派な対応
第102回医師国家試験 D問題 第51問
国試問題にチャレンジ
48歳の男性。1週前からの感冒症状後，尿が赤ぶどう酒色となったことを主訴に来院した。健康診断で5年前から尿潜血陽性を指摘されている。脈拍72/分，整。血圧110/62 mmHg。尿所見：蛋白1＋，糖（－），沈渣に赤血球無数/1視野，白血球1～5/1視野。血液生化学所見：アルブミン4.0g/dL，尿素窒素18.0mg/dL，クレアチニン0.7mg/dL，尿酸5.8mg/dL，総コレステロール200mg/dL，Na 134mEq/L，K 3.8mEq/L，Cl 102 mEq/L，Ca 9.0mg/dL。2か月後の腎生検で，軽度のメサンギウム増殖性糸球体腎炎であった。蛋白尿は0.2g/日，糸球体濾過値は140mL/分であった。 対応として適切なのはどれか。
- a.水分摂取制限
- b.生活指導と経過観察
- c.利尿薬投与
- d.免疫抑制薬投与
- e.副腎皮質ステロイド薬パルス療法
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
上気道炎と同時期から数日以内に出る肉眼的血尿、以前からの無症候性血尿、腎生検でのメサンギウム増殖性糸球体腎炎はIgA腎症を示唆し、高血圧・浮腫・腎機能低下を欠く点で溶連菌感染後急性糸球体腎炎と区別できます。IgA腎症の治療は、蛋白尿量・腎機能・血圧・組織障害度という予後因子に応じて段階的に選びます。蛋白尿が少量で腎機能・血圧・組織所見が軽度の低リスク例では、生活指導と定期的な経過観察が基本です。蛋白尿が増えればRA系阻害薬、進行リスクが高ければステロイド（扁摘パルスを含む）を検討し、水分制限・利尿薬・免疫抑制薬は本例のような軽症例には適応となりません。長期的には末期腎不全に進む例もあるため、診断と同時に「重症度に見合った治療を選び、通院を継続させる」視点を身につけることが大切です。
解答・解説
正解はbです
所見の整理
・48歳男性。感冒症状（上気道感染）に続いて赤ぶどう酒色の尿（肉眼的血尿）が出現した。 ・5年前から健康診断で尿潜血陽性：以前から持続する顕微鏡的血尿があり、慢性の糸球体疾患が背景にあると考えられる。 ・血圧110/62mmHgと正常、浮腫の記載なし。 ・尿蛋白1＋、沈渣赤血球無数、白血球1〜5/視野（膿尿なし）。 ・アルブミン4.0g/dL、総コレステロール200mg/dLと正常、クレアチニン0.7mg/dLで腎機能正常。電解質も異常なし。 ・腎生検：軽度のメサンギウム増殖性糸球体腎炎。蛋白尿0.2g/日、糸球体濾過値（GFR）140mL/分。
診断へのプロセス
上気道感染を契機とした肉眼的血尿と、長年続く無症候性血尿、腎生検でのメサンギウム増殖性糸球体腎炎の組み合わせは、IgA腎症（メサンギウム領域にIgAが沈着する慢性糸球体腎炎）に典型的である。確定には蛍光抗体法でのメサンギウム領域へのIgA優位の沈着の確認が必要である。 鑑別として溶連菌感染後急性糸球体腎炎が挙がるが、こちらは感染から1〜3週間程度の潜伏期を経て、血尿に加え高血圧・浮腫・乏尿・腎機能低下（急性腎炎症候群）を呈し、腎生検では管内増殖性糸球体腎炎となる。本例は高血圧・浮腫・腎機能低下がなく、以前から尿潜血が続いていることから否定的である。膿尿もないため尿路感染症も考えにくい。
設問の考え方
IgA腎症の治療方針は、腎機能予後を左右する因子である蛋白尿の量、腎機能（GFR）、血圧、腎組織の障害度で決める。本例は、蛋白尿0.2g/日と少量、GFR正常、血圧正常、組織学的にも軽度であり、腎予後は良好と考えられる低リスク群である。このような例では薬物治療の必要性は低く、過労を避けた規則正しい生活・禁煙・減塩などの生活指導を行ったうえで、定期的に尿検査（蛋白尿・血尿）、血液検査（腎機能）、血圧を確認して経過観察する。経過中に蛋白尿の増加、腎機能低下、高血圧が現れた場合に治療を強化する。
選択肢考察
- ×a. 水分摂取制限
水分制限は、乏尿を伴う腎不全や高度の浮腫・体液過剰がある場合に行う。本例は腎機能正常（GFR 140mL/分）で浮腫もなく、水分を制限する理由はない。むしろ不要な脱水は腎血流を減らし腎に不利となりうる。
- ○b. 生活指導と経過観察
蛋白尿0.2g/日と少量、腎機能・血圧は正常、腎組織も軽度のメサンギウム増殖にとどまっており、予後良好と考えられるIgA腎症である。現時点では積極的な薬物治療の適応はなく、過労を避け規則正しい生活、禁煙、適正な塩分摂取などの生活指導を行い、定期的な尿検査・血液検査・血圧測定で経過をみるのが適切である。IgA腎症は長期的には一部が末期腎不全に進行しうるため、症状が軽くても受診を中断させないことが重要である。
- ×c. 利尿薬投与
利尿薬は浮腫や体液貯留、高血圧の治療に用いる。本例は浮腫がなく血圧も正常であり、適応はない。不必要な利尿は脱水や電解質異常をまねくおそれがある。
- ×d. 免疫抑制薬投与
免疫抑制薬（シクロホスファミド、ミコフェノール酸モフェチル、シクロスポリンなど）は、ループス腎炎、急速進行性糸球体腎炎、ステロイド抵抗性ネフローゼ症候群など活動性の高い、あるいは重症の腎疾患に用いられる。副作用（感染症、骨髄抑制など）も大きく、蛋白尿が少量で腎機能正常の軽症IgA腎症に用いる根拠はない。
- ×e. 副腎皮質ステロイド薬パルス療法
ステロイドパルス療法（メチルプレドニゾロン大量静注）は、急速進行性糸球体腎炎やループス腎炎の活動期、また蛋白尿が多く（おおむね1日0.5〜1g以上）腎機能障害進行のリスクが高いIgA腎症（わが国では口蓋扁桃摘出術との併用も行われる）に用いられる。本例は蛋白尿0.2g/日と少量で腎機能・組織所見ともに軽度であり、副作用に見合う利益がなく適応とならない。
IgA腎症の概要
・わが国で最も多い一次性糸球体腎炎。小児から成人まで幅広く、学校検尿・健康診断の無症候性血尿（±蛋白尿）で発見されることが多い。 ・上気道炎や扁桃炎と同時期から数日以内に肉眼的血尿を呈することがある（潜伏期の短さが溶連菌感染後急性糸球体腎炎との鑑別点）。 ・病態：糖鎖異常を伴うIgA1（ガラクトース欠損IgA1）とそれに対する自己抗体からなる免疫複合体がメサンギウム領域に沈着し、補体活性化とメサンギウム細胞増殖・基質増加を起こす。 ・診断：腎生検で蛍光抗体法によりメサンギウム領域へのIgA（しばしばC3を伴う）の顆粒状沈着を確認。血清IgA高値（315mg/dL以上）は約半数でみられる参考所見。 ・予後：診断後20年で約30〜40％が末期腎不全に至るとされ、決して良性の疾患ではない。蛋白尿の多さ、腎機能低下、高血圧、組織障害度（半月体、糸球体硬化、間質線維化）が予後不良因子である。
治療方針の目安（成人）
・蛋白尿0.5g/日未満、腎機能・血圧正常：生活指導と経過観察。 ・蛋白尿0.5g/日以上、または高血圧：レニン－アンジオテンシン系（RA系）阻害薬（ACE阻害薬、ARB）で降圧と蛋白尿減少を図る。 ・蛋白尿が多くGFRが保たれている例（腎機能予後の改善が期待できる時期）：副腎皮質ステロイド薬（経口またはパルス療法）。わが国では口蓋扁桃摘出術とステロイドパルス療法の併用（扁摘パルス）も広く行われている。 ・近年はSGLT2阻害薬などの腎保護薬も用いられる。 ・その他：禁煙、減塩、適正体重、脂質管理。
急性糸球体腎炎（溶連菌感染後）との比較
・先行感染からの期間：IgA腎症は同時〜数日以内、急性糸球体腎炎は1〜3週間（咽頭炎後で約10日、皮膚感染後は約2〜3週）。 ・臨床像：急性糸球体腎炎は血尿・浮腫・高血圧・乏尿、低補体血症（C3低下）、ASO上昇。IgA腎症では補体は正常。 ・組織：急性糸球体腎炎は管内増殖性糸球体腎炎で、電顕では上皮下のこぶ状沈着物（hump）。
POINT
・上気道炎と同時期〜数日内の肉眼的血尿＋以前からの尿潜血陽性＋メサンギウム増殖性糸球体腎炎→IgA腎症。 ・高血圧・浮腫・腎機能低下・低補体がない点で溶連菌感染後急性糸球体腎炎と区別する。 ・治療方針は蛋白尿量・腎機能・血圧・組織所見で決定する。 ・蛋白尿少量（0.5g/日未満）で腎機能・血圧正常の軽症例は、生活指導と定期的な経過観察が基本。 ・蛋白尿が増えればRA系阻害薬、さらにステロイド（扁摘パルスを含む）を考慮する。