黄疸の乳児に起きた頭蓋内出血―「直接ビリルビン」がビタミンK欠乏へつながる理由

所見の整理

・生後2か月、母乳栄養の乳児。出生体重2,580gで、現在4,980gと体重増加はおおむね保たれている。 ・3日前の鼻出血の痕、2日前からの哺乳力低下、元気がない（活気低下）。 ・眼球結膜の黄染：黄疸。生後2か月まで続く黄疸は、生理的黄疸や母乳性黄疸の範囲を超えており、病的な遷延性黄疸として扱うべきである。 ・肝を右肋骨弓下に5cm触知：明らかな肝腫大（健常乳児でも肝を触れることはあるが、せいぜい1〜2cm程度で軟らかい）。 ・瞳孔不同（左3mm、右2mm）：頭蓋内の占拠性病変による脳ヘルニア徴候を疑う重大な神経所見である。 ・Hb 7.5g/dLの貧血、血小板32万と正常。 ・PT＜6％、APTT＞180秒：外因系・内因系ともに著明に延長した高度の凝固障害。血小板数は正常なので、出血傾向の原因は凝固因子の欠乏である。 ・総ビリルビン17.4mg/dLのうち直接ビリルビン16.1mg/dLと大部分が直接型：胆汁うっ滞（閉塞性黄疸）。AST・ALT・LD（乳酸脱水素酵素）も軽度上昇し、肝障害を伴う。 ・頭部単純CT：硬膜下の高吸収域（出血）と正中構造の偏位（midline shift）がみられ、頭蓋内出血による圧排を示す。

診断へのプロセス

直接ビリルビン優位の高ビリルビン血症は胆汁の排泄障害を意味する。胆汁酸が腸管へ出てこないと、脂溶性ビタミン（A・D・E・K）の吸収が障害される。ビタミンKは肝で凝固因子II・VII・IX・Xを活性型にするために必須であり、その欠乏でPT・APTTがともに延長する。さらに肝障害で凝固因子の合成自体も低下しうる。母乳はビタミンK含有量が少ないため、母乳栄養児ではとくに欠乏をきたしやすい。 したがって本例は、胆道閉鎖症などの胆汁うっ滞性疾患を基礎に生じた二次性（続発性）の乳児ビタミンK欠乏性出血症であり、頭蓋内出血（硬膜下出血）を合併して瞳孔不同を呈している状態と考えられる。貧血は出血による失血を反映している。

設問の考え方

「直ちに行う」のは、生命を脅かしている頭蓋内出血の進行を止める処置である。出血の原因は凝固因子の欠乏であるから、まず欠乏しているビタミンKを静注で補充する。静注後、数時間以内に凝固能の改善が期待できる。実臨床では、頭蓋内出血のような重篤な出血では効果発現を待つ間の即効的な凝固因子補充として新鮮凍結血漿（FFP）の輸注を併用し、脳神経外科的評価（血腫除去の要否）も並行して行う。黄疸そのものへの治療や原疾患の精査（胆道閉鎖症であれば葛西手術）は、全身状態の安定後に進める。

新生児・乳児ビタミンK欠乏性出血症

ビタミンKは胎盤を通過しにくく、新生児は体内の蓄えが少ない。さらに母乳はビタミンK含量が少なく、腸内細菌叢によるビタミンK産生も乳児期早期には乏しい。このため次の病型がある。 ・新生児メレナ（早発型・古典型）：生後2〜7日ごろに消化管出血（吐血・下血）などで発症する。 ・乳児ビタミンK欠乏性出血症（遅発型）：主に生後2週〜2か月前後の母乳栄養児に発症し、頭蓋内出血の頻度が高く、死亡や神経学的後遺症の原因となる重篤な病型である。特発性のもののほか、胆道閉鎖症・新生児肝炎・Alagille症候群などの胆汁うっ滞、慢性下痢、抗菌薬長期投与などが背景にある二次性のものがある。

予防

わが国では出生時、産科退院時（生後1週）、1か月健診時にビタミンK2シロップを経口投与する3回法が長く標準とされてきた。現在は、生後3か月まで週1回投与を続ける方法も推奨されている。ただし胆汁うっ滞がある児では経口投与の吸収が不十分なことがあり、予防投与を受けていても発症しうる。

凝固検査の読み方

PTは外因系（第VII因子）と共通系（第X・V・II因子、フィブリノゲン）、APTTは内因系（第XII・XI・IX・VIII因子）と共通系を反映する。ビタミンK依存性因子はVII（外因系）、IX（内因系）、XとII（共通系）にまたがるため、欠乏すると両者が延長する。血小板数と出血時間は正常である。PIVKA-II（ビタミンK欠乏時に産生される異常プロトロンビン）の上昇が診断の裏付けとなる。

乳児の遷延性黄疸の鑑別

・間接ビリルビン優位：母乳性黄疸、溶血性疾患、甲状腺機能低下症など。母乳性黄疸は全身状態良好で、肝機能は正常である。 ・直接ビリルビン優位（胆汁うっ滞）：胆道閉鎖症、新生児肝炎（巨細胞性肝炎が多い）、Alagille症候群（慢性胆汁うっ滞、特有の顔貌、末梢性肺動脈狭窄、蝶形椎、後部胎生環）、先天性胆道拡張症、代謝性疾患など。灰白色便・濃黄色尿を伴う。 胆道閉鎖症は生後60日以内に葛西手術（肝門部空腸吻合術）を行うと胆汁排泄が得られる率が高いため、早期発見が重要であり、母子健康手帳の便色カードが活用されている。