拍動の「内側」、靱帯の「下」―大腿静脈穿刺の刺入点を体表から決める

大腿静脈穿刺の刺入点を、体表の目印（鼠径靱帯と大腿動脈の拍動）から決められるかを問う問題である。

写真の向き

写真は右鼠径部で、上が頭側、左が外側（したがって右が内側）である。赤い線は大腿動脈の拍動を触れる部位を示す。番号の位置関係は、①が赤線より頭側、②が赤線の外側、③が赤線の上（動脈の直上）、④が赤線の内側でやや尾側、⑤が赤線の内側で④より頭側（鼠径靱帯付近）にある。

考え方

鼠径靱帯のすぐ下（大腿三角の上部）では、外側から内側へ向かって大腿神経・大腿動脈・大腿静脈の順に並ぶ。大腿静脈は大腿動脈のすぐ内側を並走しているので、まず動脈の拍動を指で確認し、その内側を穿刺する。また、高さは鼠径靱帯より下でなければならない。靱帯より頭側で穿刺すると、血管は外腸骨動静脈となって後腹膜腔に入るため、誤穿刺や出血を体表から圧迫止血できず、後腹膜血腫という重大な合併症を招く。 以上から、「拍動の内側」かつ「鼠径靱帯より1～2横指ほど尾側」の条件を満たす④が刺入部位となる。一般に目安とされるのは、鼠径靱帯のほぼ中央（内側1/3～1/2の範囲）で動脈拍動を触れる点から、内側へ約1 cm、尾側へ約2横指（2～3 cm）の位置である。

鼠径部の解剖

大腿三角（スカルパ三角）は、上縁を鼠径靱帯、外側縁を縫工筋、内側縁を長内転筋とする領域である。その中を外側から内側へ、大腿神経（Nerve）・大腿動脈（Artery）・大腿静脈（Vein）・空隙（Empty space）・リンパ管/リンパ節（Lymphatics）の順に並び、頭文字をとって「NAVEL」と覚える。大腿動脈・大腿静脈・大腿管は大腿鞘に包まれる。

中心静脈とCVP

中心静脈とは解剖学的な名称ではなく、右心房近くの胸腔内にある上大静脈・下大静脈を指す。中心静脈圧（CVP：central venous pressure）はほぼ右房圧を反映し、右室の収縮能、静脈還流量（循環血液量）、容量血管の緊張度、胸腔内圧などの影響を受ける。基準値は3～10 cmH2O程度とされるが、1回の値よりも経時的な変化をみることが重要である。 ・CVP上昇：右心不全、心タンポナーデ、三尖弁逆流などの右心系の異常、輸液・輸血の過剰、陽圧換気（PEEP：呼気終末陽圧）や慢性閉塞性肺疾患（COPD）・気道狭窄などによる胸腔内圧上昇 ・CVP低下：輸液・輸血不足（循環血液量減少）、末梢血管の虚脱（血管拡張） 循環血液量減少と心不全のように、上昇・低下の因子が同時に存在すると、CVPが見かけ上正常範囲に収まることがある。

中心静脈カテーテルの挿入経路と特徴

・内頸静脈：超音波ガイド下で穿刺しやすく、現在よく用いられる。合併症として総頸動脈誤穿刺、気胸など。 ・鎖骨下静脈：固定しやすく感染リスクが比較的低いが、気胸や、圧迫止血が困難な鎖骨下動脈誤穿刺の危険がある。 ・大腿静脈：気胸の危険がなく、心肺蘇生中などの緊急時にも手技が行いやすい。一方で、カテーテル関連血流感染や深部静脈血栓症の頻度が高いとされ、長期留置には向かない。 ・末梢挿入型中心静脈カテーテル（PICC）：上腕の尺側皮静脈などから挿入する。 いずれの部位でも、現在は超音波ガイド下穿刺が推奨されている。