腎臓が止まると全身が叫ぶ―尿毒症の症候を「3つの機序」で整理する

尿毒症（uremia）の症候を問う問題である。尿毒症とは、腎機能が高度に低下した結果、本来尿中に排泄されるべき老廃物（尿毒素）の蓄積、水・電解質・酸塩基平衡の破綻、腎臓の内分泌機能（エリスロポエチン産生、ビタミンDの活性化など）の低下が起こり、全身の多彩な臓器に症状が現れた状態を指す。急性腎障害（AKI）の高度なものでも、慢性腎臓病（CKD）の末期でも生じうる。 尿毒症の症候は、次の3つの機序に分けて整理すると理解しやすい。 (1) 排泄機能の低下：尿量の減少（乏尿・無尿）、水・Naの貯留による浮腫・高血圧・肺水腫・心不全、高カリウム血症、代謝性アシドーシス、尿毒素の蓄積による中枢神経症状・消化器症状・心膜炎・出血傾向・皮膚瘙痒など。 (2) 内分泌機能の低下：エリスロポエチン不足による腎性貧血、活性型ビタミンD不足と高リン血症による二次性副甲状腺機能亢進症・骨病変（CKD-MBD）。 (3) その他の全身性変化：末梢神経障害、易感染性、耐糖能異常、脂質異常、性腺機能障害など。 選択肢のうち、乏尿・貧血・肺水腫・意識障害はいずれもこれらの機序で説明できる典型的な症候である。一方、嗄声（声のかすれ）は反回神経麻痺や声帯病変などで生じる症状であり、尿毒症の症候としては挙げられない。

尿毒症の主な症候（臓器別）

・中枢神経：尿毒症性脳症（集中力低下、傾眠、羽ばたき振戦、けいれん、昏睡） ・末梢神経：尿毒症性末梢神経障害（下肢のしびれ・灼熱感、むずむず脚症候群） ・循環器：高血圧、心不全、肺水腫、尿毒症性心膜炎（心膜摩擦音） ・呼吸器：尿毒症肺（肺水腫）、代謝性アシドーシスによるKussmaul呼吸 ・消化器：食欲不振、悪心・嘔吐、口臭（アンモニア臭）、消化管出血 ・血液：腎性貧血、出血傾向（血小板機能障害）、易感染性（免疫能低下） ・電解質・酸塩基：高カリウム血症、高リン血症、低カルシウム血症、代謝性アシドーシス ・骨・ミネラル：二次性副甲状腺機能亢進症、線維性骨炎などの骨病変（現在は血管石灰化も含めてCKD-MBD：慢性腎臓病に伴う骨ミネラル代謝異常として扱う。かつては腎性骨異栄養症と呼ばれた） ・皮膚：皮膚瘙痒症、色素沈着、尿素の析出（尿毒症性霜） ・内分泌・代謝：耐糖能異常、脂質異常症、性腺機能障害 ・尿所見：等張尿、夜間尿（進行期）、末期には乏尿・無尿

緊急透析を考慮する状態

治療抵抗性の高カリウム血症、高度の代謝性アシドーシス、利尿薬に反応しない体液過剰（肺水腫）、尿毒症症状（脳症・心膜炎・出血など）。

嗄声の主な原因

・声帯病変：声帯ポリープ、声帯結節、ポリープ様声帯、喉頭癌、急性・慢性喉頭炎 ・反回神経麻痺：肺癌、食道癌、甲状腺癌、胸部大動脈瘤（左反回神経が大動脈弓を回るため左側に多い）、縦隔腫瘍、甲状腺・心臓大血管手術後 ・その他：甲状腺機能低下症、ムコ多糖症、声の酷使