胎盤が出てこない15分―まず手でもむ、子宮底輪状マッサージの意味

所見の整理

・34歳の3回経産婦、妊娠38週の正期産で、分娩経過は順調。児は3,210gで巨大児ではない。 ・児娩出後15分を経過しても胎盤が娩出されていない（分娩第3期：児娩出から胎盤娩出までの時期）。 ・子宮底は臍上2cmと高く、硬さは軟で、子宮収縮が不良である。 ・腟内に胎盤を触れないため、胎盤はまだ子宮内にある。 ・少量の性器出血が持続している。

病態の考え方

胎盤は、児娩出後に子宮が強く収縮して胎盤付着面が急速に縮小することで、子宮壁からずれるように剝がれて娩出される。また、この収縮によって子宮筋層内を走る血管（らせん動脈など）が筋線維に締めつけられ、胎盤剝離面からの出血が止まる（生物学的結紮）。 本例では子宮が軟らかく、この収縮が不十分な状態（子宮収縮不全、いわゆる子宮弛緩）である。そのため胎盤の剝離が進まず、剝離した一部分からの出血も止まりにくい。子宮底が臍上に位置するのは、弛緩した子宮内に胎盤や血液がたまって子宮が大きいままであることを反映していると考えられる。外に出る出血は少量でも、子宮内に血液が貯留している可能性があり、放置すれば大量出血に進展しうる。 児娩出後15分は、胎盤娩出までの時間としてはまだ正常範囲内である（胎盤娩出は通常児娩出後5〜15分程度、30分以内。30分を超えても娩出されなければ胎盤遺残・癒着胎盤などを疑う）。現時点で癒着胎盤と断定する根拠はなく、第一に行うべきは子宮収縮を促して胎盤の自然剝離・娩出を助けることである。

まず行うこと

最も簡便で侵襲がなく、直ちに実施できるのが、腹壁上から子宮底を手でつかみ円を描くようにもむ子宮底輪状マッサージである。子宮筋の収縮を誘発し、胎盤の剝離を促すとともに止血にもつながる。あわせて子宮収縮薬（オキシトシン）の投与を準備・開始し、それでも剝離しない、あるいは出血が増える場合には胎盤用手剝離へ進むのが基本的な流れである。

分娩第3期の正常経過

・分娩第3期（後産期）は児娩出から胎盤娩出までをいい、通常は5〜15分程度、30分以内に終了する。 ・胎盤の剝離様式：胎盤中央部から剝がれて胎児面から娩出されるSchultze様式（多い）と、辺縁から剝がれて母体面から娩出されるDuncan様式がある。 ・胎盤剝離徴候：Schröder徴候（子宮底が上昇して右側に傾き、子宮体が硬く細くなる）、Küstner徴候（恥骨上部を圧迫しても臍帯が腟内に戻らない）、Ahlfeld徴候（外陰部に出ている臍帯が自然に下降する。臍帯に付けた鉗子の位置が下がることで確認）など。 ・剝離を確認したら、恥骨上から子宮を頭側へ押し上げながら臍帯を軽く引いて胎盤を娩出させる（Brandt-Andrews法）。 ・正常な経腟分娩での出血量は平均300mL前後であり、500mL以上を分娩後異常出血（PPH：postpartum hemorrhage）の目安とすることが多い（日本では経腟分娩で500mL以上、帝王切開で1,000mL以上）。

子宮収縮不全（弛緩出血）の対応

・原因：多胎・羊水過多・巨大児による子宮の過伸展、多産、遷延分娩による子宮筋疲労、前置胎盤、子宮筋腫、全身麻酔など。 ・対応：①子宮底マッサージ、②子宮収縮薬（オキシトシン点滴、胎盤娩出後はメチルエルゴメトリンも可、プロスタグランジンF2α）、③双手圧迫（腟内の手と腹壁上の手で子宮を挟む）、④子宮内バルーンタンポナーデや子宮腔・腟内ガーゼ充填、⑤子宮動脈塞栓術（IVR）、⑥外科的止血（子宮圧迫縫合、子宮全摘出術）。出血量に応じて輸液・輸血、DIC（播種性血管内凝固）への対処を並行する。 ・分娩第3期の積極的管理（児娩出直後の子宮収縮薬投与、剝離徴候を確認したうえでの臍帯の適度な牽引、胎盤娩出後の子宮マッサージ）は分娩後出血の予防に有効とされる。

胎盤娩出遅延と癒着胎盤

・児娩出後30分以上経過しても胎盤が娩出されない場合は、子宮収縮不全、胎盤の嵌頓、癒着胎盤などを考える。 ・癒着胎盤は子宮内膜の脱落膜が欠損し、絨毛が子宮筋層に直接付着・侵入した状態で、帝王切開既往、前置胎盤、子宮内操作の既往が危険因子である。用手剝離で剝がれない場合や大量出血時には子宮全摘出術を考慮する。

子宮内反症

子宮底が子宮腔内へ陥入し、ひどい場合には腟外まで反転する状態である。胎盤未剝離のまま臍帯を強く牽引したり、子宮底を強く圧迫（Credé胎盤圧出法）したりすることが誘因となる。強い疼痛、大量出血、出血量に見合わない神経原性ショックをきたし、速やかな用手整復が必要である。