「基準値以下」でも症状は出る―新築展示場で働く人のシックハウス症候群と配置転換
第102回医師国家試験 B問題 第47問
国試問題にチャレンジ
45歳の女性。住宅建築会社の事務職員。のどの痛みを主訴に，会社の衛生管理者に付き添われて来院した。2か月前，住宅展示場の新築住宅案内係に異動した直後から屋内の刺激臭が気になっていた。1か月前から，出勤日に限って頭痛，鼻閉感，のどの痛み及び吐き気を自覚するようになり，3日前からのどの痛みが強くなった。身長155cm，体重50 kg。体温36.6℃。血圧120/60mmHg。結膜は左右とも充血し，咽頭粘膜はびまん性に発赤している。皮膚に発疹を認めない。心音，呼吸音および腹部に異常を認めない。尿所見：蛋白（－），潜血（－）。血液所見：赤沈10mm/1時間，赤血球400万，Hb 12.5g/dL，白血球8,000。血液生化学所見：AST 12IU/L，ALT 6IU/L。会社の衛生管理者が，勤務場所周辺での屋内化学物質濃度の測定結果を持参している。その結果は次のとおりである。測定条件：展示場の休業日に，住宅の出入り口と窓を閉めて測定。室内温度28.5℃，湿度45％。ホルムアルデヒド39μg/m3（指針値100），総揮発性有機化合物365μg/m3（目標値400）。 衛生管理者に対して，この受診者への対応について述べる意見として適切なのはどれか。
- a.特に措置を行わず経過をみる。
- b.勤務場所に空気清浄器を設置する。
- c.他の勤務場所へ配置転換を勧める。
- d.ガーゼマスクを装着させて勤務させる。
- e.尿中の有機化合物代謝物の測定を指導する。
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
特定の建物にいるときだけ眼・鼻・咽頭の刺激症状や頭痛・悪心が出て、離れると軽快する経過はシックハウス症候群を示唆し、発熱や炎症反応がないことは感染症との鑑別に役立ちます。ホルムアルデヒド（指針値100μg/m3）や総揮発性有機化合物（暫定目標値400μg/m3）の基準は健康影響の閾値ではなく、感受性の個人差により基準値以下でも症状は起こりえます。職場環境による健康障害への対応の基本は原因曝露からの回避であり、医師の意見に基づく配置転換が最も確実です。空気清浄器やガーゼマスクはガス状物質への効果が乏しく、尿中代謝物測定は低濃度曝露の評価に適しません。検査値だけでなく症状と曝露の時間的関係を重視し、就業上の措置につなげる考え方は、産業医としての実践の基礎になります。
解答・解説
正解はcです
所見の整理
・45歳女性。事務職から新築住宅展示場の案内係へ異動した直後から、屋内の刺激臭を感じていた。 ・1か月前から、出勤日に限って頭痛、鼻閉感、咽頭痛、悪心が出現している。休日には症状がない。 ・身体所見は両側の結膜充血と咽頭粘膜のびまん性発赤のみで、発熱・発疹はない。心音・呼吸音・腹部も正常である。 ・血液検査では炎症反応の上昇（赤沈亢進・白血球増多）はなく、肝機能（AST・ALT）も正常、尿所見も正常である。 ・勤務場所の室内空気測定では、ホルムアルデヒド39μg/m3（指針値100μg/m3）、総揮発性有機化合物（TVOC：total volatile organic compounds）365μg/m3（暫定目標値400μg/m3）で、いずれも基準を下回っている。
診断へのプロセス
症状が「新築住宅での勤務」という特定の環境と時間的に一致し（異動直後から出現し、出勤日に限って出る）、離れると消失するという経過は、環境要因による健康障害を強く示唆する。症状は眼・鼻・咽頭の粘膜刺激症状と、頭痛・悪心などの不定愁訴が中心であり、発熱や炎症反応がないことから感染症（ウイルス性上気道炎、細菌性咽頭炎など）は考えにくい。新築住宅の建材・内装材・接着剤などから放散されるホルムアルデヒドや揮発性有機化合物（VOC：volatile organic compounds）による、いわゆるシックハウス症候群と考えられる。 室内濃度はいずれも指針値・目標値未満であるが、これらの値は「一般の人が生涯その濃度に曝露されても健康への有害な影響を受けないと判断される値」として定められた行政上の目安であり、それ以下なら誰にも症状が出ないという閾値ではない。化学物質への感受性には個人差が大きく、基準値以下でも症状を呈する人はいる。また、TVOCは目標値にかなり近い値であり、個々の化学物質の組み合わせによる影響も否定できない。
対応の考え方
職場環境が原因とみられる健康障害に対して産業保健上まず優先されるのは、原因となる曝露から労働者を離すことである。本例では、基準値以下のため建物全体の環境改善を強く求める根拠には乏しく、同じ職場の他の労働者に症状が出ているとの情報もない。したがって、本人の曝露を確実に断つ個別の措置として、他の勤務場所への配置転換を勧めるのが最も現実的かつ効果的である。配置転換後に症状が消失すれば、職場環境との関連も裏づけられる。
選択肢考察
- ×a. 特に措置を行わず経過をみる。
出勤日に限って症状が出現しており、職場の室内空気が原因である可能性が高い。測定値が基準以下であっても本人には実際に症状が出ており、3日前から咽頭痛は増悪している。曝露を続けたまま何もしないのは健康障害を放置することになり、不適切である。
- ×b. 勤務場所に空気清浄器を設置する。
新築住宅では建材・内装材から化学物質が持続的に放散されている。一般的な空気清浄器は主に粉じんや花粉を除去するもので、ガス状のホルムアルデヒドやVOCの除去能力は限られ、放散源が残る限り濃度を十分に下げることは期待しにくい。また、展示場という業務の性質上、設置場所も限られる。室内空気の化学物質対策として有効なのは換気と放散源の除去であり、本人の症状への対応としては曝露から離す配置転換のほうが確実である。
- ○c. 他の勤務場所へ配置転換を勧める。
症状は新築住宅での勤務と明確に関連しており、原因曝露から離れることが最も確実な治療かつ予防となる。医師が就業上の措置として配置転換を意見し、事業者がそれに基づいて勤務場所を変更するのは、産業保健の手順として適切である。異動前の事務職などに戻して症状の推移をみれば、職場環境との因果関係の確認にもなる。
- ×d. ガーゼマスクを装着させて勤務させる。
ガーゼマスクは粒子状物質をある程度捕らえるにとどまり、ホルムアルデヒドやVOCなどのガス状物質はそのまま通過する。ガスを防ぐには吸収缶付きの防毒マスクが必要であるが、来客対応をする案内係に常時装着させるのは現実的でない。さらに、結膜充血がみられるように眼の粘膜刺激はマスクでは防げない。
- ×e. 尿中の有機化合物代謝物の測定を指導する。
尿中代謝物の測定は、有機溶剤を業務で取り扱う労働者の曝露評価（生物学的モニタリング）として用いられる（例：トルエン→馬尿酸、キシレン→メチル馬尿酸）。しかし本例の室内濃度はごく低く、代謝物は測定限界以下か、食事などによる生理的な範囲と区別できない可能性が高い。ホルムアルデヒドの代謝物であるギ酸も体内で生理的に存在するため曝露の指標にならない。測定しても対応方針は変わらず、症状のある労働者への措置としては意味が乏しい。
シックハウス症候群
住宅の新築・改装などに伴い、建材・内装材・家具・接着剤・塗料などから放散される化学物質（ホルムアルデヒド、トルエン、キシレンなどのVOC）により、居住者や在室者に生じる健康障害の総称である。単一の疾患概念というより、問題のある室内環境でみられる多様な症状をまとめた用語とされる。 ・症状：眼の刺激感・充血、鼻閉・鼻汁、咽頭痛、咳嗽などの粘膜刺激症状、頭痛、めまい、悪心、倦怠感、皮膚症状など。 ・特徴：特定の建物・部屋にいるときに症状が出て、離れると軽快・消失する。 ・原因：化学物質のほか、カビ・ダニなどの生物因子、温度・湿度・換気不足などの物理的因子、ストレスなど心理的因子も関与しうる。 ・対策：原因物質の放散源除去、十分な換気、曝露環境からの回避。 ・類似概念としてオフィスビルで生じるシックビルディング症候群がある。また、微量の化学物質に反応して多彩な症状が出るとされる「化学物質過敏症」は、シックハウス症候群と重なる部分があるが別の概念として扱われる。
室内空気中化学物質の濃度指針値（厚生労働省）
・ホルムアルデヒド：100μg/m3（0.08ppm） ・トルエン：260μg/m3（0.07ppm） ・キシレン：200μg/m3（0.05ppm）（2019年の改定で、従来の870μg/m3（0.20ppm）から引き下げられた） ・このほかスチレン（220μg/m3、0.05ppm）なども含め、十数物質に指針値が設けられている。 ・総揮発性有機化合物（TVOC）：暫定目標値400μg/m3。個々の物質の毒性に基づく値ではなく、室内空気質の状態の目安として設定された値である。 指針値は長期曝露でも健康影響がないと判断される濃度の目安であり、指針値以下でも感受性の高い人には症状が出うる。本問の測定は、休業日に出入り口と窓を閉め、室温28.5℃という化学物質が放散しやすい条件で行われており、日常の濃度の上限に近い値を示しているとみなせる。建築基準法でも、ホルムアルデヒドを放散する建材の使用制限や24時間換気設備の設置義務などシックハウス対策が規定されている。
産業保健における対応
・労働衛生の3管理：作業環境管理（有害要因の除去・低減）、作業管理（作業方法の改善、保護具の使用）、健康管理（健康診断、就業上の措置）。これに労働衛生教育と総括管理を加えて5管理とよぶ。 ・健康障害が生じた労働者に対しては、医師の意見を聴いたうえで、就業場所の変更（配置転換）、作業の転換、労働時間の短縮などの就業上の措置を講じる。 ・保護具は作業環境管理や作業管理で曝露を十分に減らせない場合の補助的手段であり、ガス状物質には防毒マスク、粒子状物質には防じんマスクと、有害物の性状に適したものを選ぶ必要がある。
衛生管理者
労働安全衛生法により、業種を問わず常時50人以上の労働者を使用する事業場で選任が義務づけられている。作業環境の点検、健康障害の防止措置、労働衛生教育など、事業場の衛生に関する技術的事項を管理する。同じく常時50人以上の事業場では産業医の選任も義務である。
POINT
・特定の建物で症状が出て、離れると消える眼・鼻・咽頭の刺激症状と頭痛・悪心 → シックハウス症候群を考える。 ・室内化学物質の指針値は健康影響の「閾値」ではなく、基準値以下でも症状は出うる。 ・職場環境による健康障害への対応の基本は、原因曝露からの回避（配置転換などの就業上の措置）である。 ・ガーゼマスクはガス状物質を防げない。ガスには防毒マスクが必要である。 ・ホルムアルデヒド指針値100μg/m3（0.08ppm）、TVOC暫定目標値400μg/m3。