「わかっているのにやめられない」―強迫性障害を妄想と分ける決定的な一線

強迫性障害（obsessive-compulsive disorder：OCD、DSM-5以降は強迫症とも呼ぶ）の基本的な特徴を問う一般問題である。 【強迫観念と強迫行為】強迫観念とは、望んでいないのに繰り返し頭に浮かぶ思考・衝動・イメージである。本人はそれを侵入的で不適切なものと感じ、強い不安や苦痛を伴う（例：「手に汚れや菌が付いた」「鍵を閉め忘れたかもしれない」）。強迫行為とは、その不安を打ち消したり和らげたりするために繰り返してしまう行動や心の中の行為である（例：何度も手を洗う、何度も確認する、決まった順番を守る、数を数える）。 【本人の認識】患者は、その観念が外から入れられたものではなく自分自身の考えであることを自覚している。そのうえで多くの場合、「ばかげている」「やりすぎだ」と分かっていながらやめられない。この「不合理性の自覚」と「自分の考えであるという自覚」が、統合失調症の妄想やさせられ体験との重要な区別点になる。 【生活への影響と治療】強迫行為に1日に何時間も費やす、あるいは生活・仕事・対人関係に大きな支障が出ることが診断の要件である。治療の中心は、選択的セロトニン再取り込み阻害薬（SSRI）による薬物療法と、曝露反応妨害法を中心とする認知行動療法である。 これらを踏まえると、正しいのは「患者は強迫行為を不合理であると認識している」（e）である。

疾患の位置づけ

従来（DSM-IV、ICD-10）は不安障害（神経症性障害）の一つとして扱われていた。DSM-5（2013年）では不安症群から独立し、「強迫症および関連症群」として醜形恐怖症、ためこみ症、抜毛症、皮膚むしり症とまとめられた。ICD-11でも同様の分類となっている。

疫学・経過

・生涯有病率は1〜2%程度で、性差は小さい。男性の方がやや早く、小児期〜青年期に発症することが多い。 ・慢性に経過しやすく、うつ病の併存が多い。チック症（特に男性の早発例）との関連もある。

よくある強迫のパターン

・汚染恐怖と洗浄強迫（長時間の手洗い、入浴） ・確認強迫（戸締まり、ガス栓、電気の確認） ・対称性・正確さへのこだわり（配置・順序をそろえる） ・加害恐怖（誰かを傷つけたのではないかという不安）、数を数える儀式

治療

・薬物療法：SSRI（フルボキサミン、パロキセチンなど）、クロミプラミン。効果が不十分なら抗精神病薬の少量追加（増強療法）を検討する。 ・精神療法：曝露反応妨害法（ERP）。不安を引き起こす状況にあえて身を置き（曝露）、強迫行為をしないで我慢する（反応妨害）。これを繰り返し、不安が自然に下がることを体験させる認知行動療法である。

鑑別の要点

・統合失調症の妄想：本人は内容を確信しており、不合理とは思わない。 ・させられ体験・思考吹入：考えが外から入れられる、操られると感じる。強迫観念は自分の考えだと自覚している点が異なる。 ・強迫性パーソナリティ障害：完璧主義・秩序へのこだわりが性格として一貫しており、自我親和的で苦痛を感じにくい。