タバコを始めて10日目の肺炎―抗菌薬が効かないときに疑う急性好酸球性肺炎
第102回医師国家試験 A問題 第52問
国試問題にチャレンジ
20歳の女性。咳を主訴に来院した。3日前から乾性咳嗽が出現し，2日前から発熱，頭痛および前胸部痛があった。抗菌薬の投与を受けたが改善しなかった。18歳からアレルギー性鼻炎を指摘されている。10日前から喫煙を始めた。ペットは飼育していない。意識は清明。身長154cm，体重48kg。体温36.9℃。脈拍104/分，整。血圧120/80 mmHg。胸部両側下部にcoarse cracklesを聴取する。尿所見：蛋白（－），糖（－）。血液所見：赤血球394万，Hb 13.8g/dL，Ht 42％，白血球12,200（桿状核好中球12％，分葉核好中球24％，好酸球56％，単球1％，リンパ球7％），血小板37万。気管支肺胞洗浄液中の好酸球が80％を占めている。胸部エックス線写真（A）と胸部単純CT（B）とを別に示す。 治療薬はどれか。
- a.ST合剤
- b.抗結核薬
- c.抗ウイルス薬
- d.副腎皮質ステロイド薬
- e.非ステロイド性抗炎症薬
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
若年者が喫煙開始直後に数日の経過で発熱・乾性咳嗽・胸痛を来し、抗菌薬が無効で、気管支肺胞洗浄液の好酸球が著増していれば、急性好酸球性肺炎を考えます。好酸球主体の非感染性炎症であるため副腎皮質ステロイド薬が著効し、禁煙と併せて治療すれば予後は良好で、ST合剤・抗結核薬・抗ウイルス薬は無効、NSAIDsは対症療法にとどまります。発症初期の末梢血好酸球は正常のことが多いためBAL（好酸球25％超）が診断に重要であり、喘息合併や慢性経過、胸膜側の浸潤影をみる慢性好酸球性肺炎とは経過と背景で区別します。抗菌薬が効かない肺炎に出会ったときに非感染性肺炎を思い浮かべ、喫煙歴の変化まで問診する姿勢は、日常診療で見逃しを防ぐ大切な視点です。
解答・解説
正解はdです
所見の整理
・患者背景: 20歳の女性。18歳からアレルギー性鼻炎がある。10日前に喫煙を始めたばかりである。ペットの飼育はない。 ・経過: 3日前から乾性咳嗽、2日前から発熱・頭痛・前胸部痛が出現し、数日単位で急性に発症している。抗菌薬で改善しなかったことから、一般的な細菌性肺炎は考えにくい。 ・身体所見: 脈拍104/分と頻脈、両側下肺でcoarse crackles（水泡音）を聴取する。 ・血液所見: 白血球12,200のうち好酸球が56％（絶対数で約6,800/μL）と著しい好酸球増多がある。 ・気管支肺胞洗浄（BAL: 気管支鏡で肺の末梢に生理食塩水を注入して回収し、細胞成分を調べる検査）: 好酸球が80％を占める。健常者のBAL液の好酸球は1％未満であり、著明な増加である。 ・画像: 胸部エックス線写真とCTで両側肺野に斑状の浸潤影・すりガラス陰影がみられ、右肋骨横隔膜角の鈍化、右胸水を伴う。
診断へのプロセス
末梢血とBAL液の好酸球が著増しており、好酸球性肺疾患を考える。好酸球性肺疾患には急性好酸球性肺炎、慢性好酸球性肺炎、アレルギー性気管支肺アスペルギルス症（ABPA）、好酸球性多発血管炎性肉芽腫症（EGPA）、寄生虫感染、薬剤性などがある。 ・数日の急性発症であり、数週〜数か月かけて進行する慢性好酸球性肺炎とは経過が異なる。 ・気管支喘息の既往がなく、ABPAやEGPAは考えにくい。 ・喫煙開始から間もない若年者の急性発症であり、両側の浸潤影・すりガラス陰影と胸水を伴う。 以上から、喫煙開始を誘因とした急性好酸球性肺炎と診断する。
治療の考え方
急性好酸球性肺炎は好酸球を主体とするアレルギー性の炎症であり、好酸球の浸潤と活性化を強力に抑える副腎皮質ステロイド薬がよく効く。あわせて誘因である喫煙をやめさせる。感染症ではないため、抗菌薬・抗結核薬・抗ウイルス薬は無効である。 なお、急性好酸球性肺炎では発症初期の末梢血好酸球は正常のことが多く、経過とともに遅れて増加するのが典型的である。本例のように初診時から末梢血好酸球が著増している点は典型像とはやや異なるが、BAL液の好酸球著増、急性発症、喫煙開始直後という特徴から診断と治療方針は変わらない。
選択肢考察
- ×a. ST合剤
ST合剤（スルファメトキサゾール・トリメトプリム）は葉酸代謝を阻害する抗菌薬で、ニューモシスチス肺炎の第一選択薬である。ニューモシスチス肺炎はHIV感染症やステロイド・免疫抑制薬使用中などの細胞性免疫不全者に起こり、両側のすりガラス陰影、β-Dグルカン上昇、LD上昇を特徴とする。本例は免疫不全の背景がなく、好酸球の著増を伴う点も合わないため適応とならない。
- ×b. 抗結核薬
抗結核薬（イソニアジド、リファンピシン、エタンブトール、ピラジナミドなど）は結核症の治療薬である。肺結核は一般に数週以上の慢性経過で、上葉を中心とした浸潤影・空洞影を呈し、リンパ球主体の炎症であって好酸球の著増は伴わない。本例の急性発症や好酸球優位の所見とは合致しない。
- ×c. 抗ウイルス薬
抗ウイルス薬はインフルエンザウイルスやサイトメガロウイルスなどによるウイルス性肺炎に用いる。ウイルス感染では末梢血の好酸球はむしろ減少・正常のことが多く、BAL液で好酸球が80％を占めることもない。本例はウイルス性肺炎とは考えにくく、抗ウイルス薬の適応はない。
- ○d. 副腎皮質ステロイド薬
急性好酸球性肺炎は、喫煙などの吸入物質を誘因として肺に好酸球が浸潤する非感染性の炎症である。副腎皮質ステロイド薬は好酸球の産生・遊走・生存を抑え、炎症性サイトカインの産生を抑制するため著効し、多くは数日で症状と陰影が改善する。呼吸不全を来している場合はステロイドパルス療法や高用量の静注を行い、その後は短期間で漸減する。禁煙の指導も併せて行う。
- ×e. 非ステロイド性抗炎症薬
非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）はシクロオキシゲナーゼを阻害してプロスタグランジン産生を抑え、解熱・鎮痛効果を示すが、好酸球性炎症そのものを抑える作用はない。症状を一時的に和らげるだけで根本的な治療にはならない。さらにNSAIDs自体が薬剤性好酸球性肺炎の原因となることもある。
急性好酸球性肺炎（AEP）の概要
・好発: 若年者に多い。喫煙開始直後（多くは1か月以内）や、禁煙後の喫煙再開、喫煙本数の急増後に発症することが特徴である。薬剤、粉塵などの吸入も誘因となる。 ・症状: 数日の経過で急激に進行する発熱、乾性咳嗽、呼吸困難、胸痛。急性呼吸不全に至ることもある。 ・検査: 発症初期の末梢血好酸球は正常のことが多く、経過中に遅れて増加する。BAL液の好酸球比率が25％を超えることが診断に重要である。IgEが上昇することもある。 ・画像: 両側のすりガラス陰影・浸潤影、小葉間隔壁の肥厚（エックス線ではKerley B線）、両側胸水。心不全による肺水腫に似た像を示すことがある。 ・治療: 副腎皮質ステロイド薬がきわめてよく効き、予後は良好である。禁煙を徹底すれば再発はまれである。軽症では禁煙のみで自然軽快することもある。
慢性好酸球性肺炎（CEP）との比較
・経過: AEPは数日の急性、CEPは数週〜数か月の慢性。 ・背景: CEPは中年女性に多く、気管支喘息を合併することが多い。 ・末梢血好酸球: AEPは初期には正常のことが多い、CEPは増加することが多い。 ・画像: CEPは肺の外側（胸膜側）に分布する非区域性の浸潤影で、「肺水腫のネガ像（photographic negative of pulmonary edema）」と呼ばれる。胸水はまれ。 ・治療: どちらもステロイドが著効するが、CEPはステロイド減量・中止で再発しやすい。
好酸球増多を伴う肺疾患
急性・慢性好酸球性肺炎、ABPA（喘息、中枢性気管支拡張、アスペルギルス特異的IgE）、EGPA（喘息、好酸球増多、血管炎による多発単神経炎など）、寄生虫感染（肺吸虫症など）、薬剤性肺炎、単純性肺好酸球増多症（レフレル症候群）などがある。
POINT
・若年者＋喫煙開始直後＋急性発症の肺炎様症状＋BAL液の好酸球著増 → 急性好酸球性肺炎。 ・治療は副腎皮質ステロイド薬と禁煙。ステロイドが著効し予後良好。 ・AEPは発症初期に末梢血好酸球が増えないことが多く、BALが診断に重要（好酸球25％超）。 ・抗菌薬が効かない肺炎では、非感染性の肺炎（好酸球性肺炎など）を考える。 ・CEPは中年女性、喘息合併、末梢優位の浸潤影、再発しやすい点でAEPと区別する。