6か月前の「違和感」の正体―ゆがんで見えたら黄斑を疑え

所見の整理

・83歳の男性：加齢黄斑変性（age-related macular degeneration：AMD）の好発年齢であり、日本では男性に多い。 ・3年前に白内障手術を受け、両眼に眼内レンズが入っている：水晶体の混濁（白内障）は現在の視力低下の原因ではない。 ・6か月前から左眼の「見え方の違和感」、1か月前から視力低下が進行：はじめは視力そのものより見え方の質（ゆがみなど）の異常を自覚し、その後に視力が落ちてきたという経過で、黄斑部の病変が徐々に進行したことを示唆する。 ・左視力0.6（矯正不能）：レンズで矯正できない視力低下であり、屈折異常ではなく網膜（特に黄斑）や視神経の異常を考える。 ・眼圧は左右とも14 mmHgで正常：緑内障を積極的に疑う所見はない。 ・眼底写真：右眼（A）は黄斑部の下方に小さな白色斑を認めるが、黄斑の中心に大きな異常はない。左眼（B）は黄斑部に出血と浮腫（網膜の腫れ・隆起）を認める。

診断

高齢者の片眼の矯正不能な視力低下で、黄斑部に出血と浮腫を伴うことから、脈絡膜新生血管による滲出型（新生血管型）加齢黄斑変性と考えられる。

設問への考え方

「6か月前からの見え方の違和感」が具体的にどのような症状だったかを推定させる問題である。黄斑部に浮腫や網膜下の液体・出血が生じると、視細胞の並びが乱れ、物がゆがんで見える（変視症）。黄斑疾患の初期症状として最も代表的なのが変視症であり、視力低下や中心暗点はそれに続いて現れることが多い。他の選択肢は、それぞれ別の部位・疾患の症状である。

加齢黄斑変性（AMD）の概要

加齢に伴って黄斑部の網膜色素上皮やBruch膜（網膜色素上皮と脈絡膜の間の膜）が変化し、中心視力が障害される疾患である。欧米では成人の失明原因の上位を占め、日本でも主要な視覚障害の原因の一つである。危険因子として加齢、喫煙（最大の修正可能な危険因子）、遺伝素因、高血圧、食生活などが挙げられる。前駆病変として、網膜色素上皮下に黄白色の沈着物（ドルーゼン）がみられることがある。

病型

・滲出型（新生血管型）：脈絡膜から新生血管が網膜色素上皮下や網膜下に伸び、出血、滲出、浮腫、網膜色素上皮剝離を起こす。進行が速く、視力低下が急に進むことがある。日本人ではポリープ状脈絡膜血管症（PCV）の頻度が高い。 ・萎縮型：網膜色素上皮と脈絡膜毛細血管が徐々に萎縮する。進行は緩やか。

症状

変視症、中心暗点、視力低下（矯正不能）、色覚の低下など。周辺視野は保たれる。

検査

・Amslerチャート：変視症・中心暗点の検出。 ・光干渉断層計（OCT）：網膜の断面を観察し、網膜下液、網膜浮腫、網膜色素上皮剝離を評価。 ・フルオレセイン蛍光眼底造影、インドシアニングリーン蛍光眼底造影：脈絡膜新生血管やポリープ状病巣の検出。OCTアンギオグラフィも用いられる。

治療（滲出型）

・抗VEGF薬（ラニビズマブ、アフリベルセプト、ブロルシズマブ、ファリシマブなど）の硝子体内注射が第一選択である。 ・光線力学的療法（PDT）：特にポリープ状脈絡膜血管症で併用されることがある。 ・予防的に禁煙を指導し、ドルーゼンが多い例では抗酸化ビタミン・亜鉛などのサプリメント（AREDS処方）が勧められることがある。 萎縮型には確立された治療が乏しいが、海外では補体阻害薬が承認されている。

視野異常と病変部位の対応

・中心暗点・変視症：黄斑疾患、視神経炎（中心暗点）。 ・弓状暗点・鼻側階段：緑内障。 ・マリオット盲点拡大：うっ血乳頭など視神経乳頭腫脹。 ・輪状暗点・求心性視野狭窄：網膜色素変性。