「休ませる」は処方ではない―思春期の締めつけ頭痛、初診で医師がすべきこと

所見の整理

・13歳男子、1か月前から頭痛を繰り返し、登校できない日もある。 ・性状: 頭全体が締めつけられるような痛み（両側性・圧迫/絞扼性）。持続は1時間程度で自然に軽減する。 ・前兆（閃輝暗点などの視覚症状）はなく、出現時期は不定。 ・随伴症状: 発熱なし。嘔気を伴うことがある。 ・経過: 1か月間、症状は増悪も変化もしていない。 ・検査: 血算は大きな異常なし（白血球3,800/µLはほぼ正常下限）、CRP 0.2 mg/dLで炎症反応はほとんどない。頭部単純CTも異常なし。

診断へのプロセス

頭痛診療ではまず、命に関わる二次性頭痛（くも膜下出血、髄膜炎、脳腫瘍、脳膿瘍など）を除外する。本例は発熱や炎症反応がなく、頭部CTが正常で、1か月間症状が進行していない。脳腫瘍などの頭蓋内圧亢進による頭痛は、徐々に増悪し、早朝に強く嘔吐を伴うのが典型であり、本例の経過とは合わない。 次に一次性頭痛を考える。片頭痛は拍動性で、体動で悪化し、嘔気・嘔吐や光・音過敏を伴いやすく、寝込むほどの強さになることが多い。小児では両側性のこともあるが、持続は小児でも通常2〜72時間とされる。本例の「頭全体を締めつけられる痛み」で「1時間程度で軽減する」という特徴は、緊張型頭痛（従来の名称は緊張性頭痛）に最もよく合う。嘔気の訴えは緊張型頭痛としてはやや非典型だが、全体像からは緊張型頭痛が最も疑われる。

設問の考え方

問われているのは「初回診察時の対応」として不適切なものである。初診では、頭痛の原因となる身体的要因（高血圧、眼科・耳鼻科疾患など）を丁寧に除外しつつ、思春期に多い心理社会的要因も評価する。一方、緊張型頭痛は器質的な異常のない機能性の頭痛であり、学校生活を制限する理由はない。むしろ日常生活を維持させることが治療の基本となる。

頭痛の分類

・一次性頭痛: 頭痛そのものが疾患であるもの。片頭痛、緊張型頭痛、群発頭痛（三叉神経・自律神経性頭痛）など。 ・二次性頭痛: 他の疾患が原因で起こるもの。くも膜下出血、髄膜炎、脳腫瘍、高血圧、副鼻腔炎、緑内障、薬物乱用頭痛など。

二次性頭痛を疑う危険信号

突然発症の激しい頭痛、今までで最悪の頭痛、次第に悪化する頭痛、発熱や項部硬直を伴う頭痛、神経脱落症状（麻痺、意識障害、けいれん）を伴う頭痛、早朝の頭痛と嘔吐、50歳以降に初めて起こった頭痛などは、画像検査を含めた精査の対象となる。

緊張型頭痛と片頭痛の比較（国際頭痛分類第3版に基づく）

・緊張型頭痛: 持続30分〜7日。両側性、圧迫感・締めつけ感（非拍動性）、軽度〜中等度の強さ、日常的な動作で悪化しない。嘔気・嘔吐はなく、光過敏か音過敏のどちらか一方はあってもよい。頭頸部の筋緊張や精神的ストレスが関与する。 ・片頭痛: 持続4〜72時間（小児では2〜72時間）。片側性（小児では両側性も多い）、拍動性、中等度〜重度の強さ、日常的な動作で悪化する。嘔気・嘔吐、または光過敏と音過敏を伴う。約2〜3割に前兆（閃輝暗点など）がある。

緊張型頭痛の対応

病気の説明と安心づけ、ストレスへの対処、姿勢の改善、ストレッチや適度な運動などの生活指導が基本である。頭痛時には鎮痛薬（アセトアミノフェン、NSAIDs）を用いるが、頻回の使用は薬物乱用頭痛を招くため注意する。慢性化した例では、三環系抗うつ薬（アミトリプチリン）による予防療法が行われることもある。

小児・思春期の頭痛と不登校

思春期の頭痛は、起立性調節障害や心理社会的ストレスと関連することが多く、不登校と結びつきやすい。身体的評価と心理社会的評価を並行して行い、学校生活をできる限り維持しながら支援することが重要である。