声を上げない2歳児―骨折の「時期のずれ」が語るもの

所見の整理

・病歴: 2歳女児。「3時間前に階段から落ちた」との説明だが、痛がっているのにすぐには受診させず様子を見ていた（受診の遅れ）。 ・発育: 身長81cm、体重9.0kg。2歳女児の平均（身長およそ85〜86cm、体重およそ11kg）と比べて明らかに小さく、特に体重が少ない。栄養不良やネグレクト（養育の放棄・怠慢）の可能性を示唆する。 ・行動: 医師と目を合わせず、強い痛みがあるのに声を出さずにこらえている。2歳児であれば泣いて痛がるのが普通であり、大人の顔色をうかがう、感情表出を抑えるといった被虐待児に特徴的な態度（凍りついた凝視〈frozen watchfulness〉）が考えられる。 ・皮膚: 両下腿に小さな丸い褐色の瘢痕が複数ある。大きさと形が揃った円形の瘢痕は、たばこを押しつけられた熱傷の痕として典型的である。 ・骨折: 右大腿骨と脛骨にらせん骨折。らせん骨折は長管骨にねじる力が加わって生じる骨折であり、子どもの手足をつかんでねじる行為で起こりやすい。さらに大腿骨には仮骨（骨折の治癒過程で形成される新生骨）がみられ、この骨折は3時間前ではなく少なくとも1〜2週間以上前のものと考えられる。胸部では既に癒合した肋骨骨折もある。乳幼児の肋骨はしなやかで折れにくく、転落などの事故で肋骨骨折を生じることはまれであり、体幹を強くつかんで圧迫する行為などによる虐待を強く示唆する所見である。

診断へのプロセス

受傷時期の異なる複数の骨折、説明（階段からの転落）と一致しない損傷のパターンと程度、受診の遅れ、たばこ熱傷を思わせる瘢痕、発育不良、怯えたような態度がそろっており、身体的虐待（およびネグレクトの合併）を強く疑うべき状況である。

設問の考え方

虐待が疑われる子どもに対して最優先されるのは、子どもの安全の確保である。そのまま帰宅させれば再び虐待を受ける危険があるため、入院させて保護し、同時に児童虐待の防止等に関する法律（児童虐待防止法）に基づいて児童相談所などに通告する。虐待は「確証」がなくても「疑い」の段階で通告する義務があり、医師の守秘義務はこの通告を妨げない。骨折自体は足部の循環・運動が保たれており、固定による保存的治療が基本となる。

児童虐待の4類型（児童虐待防止法）

①身体的虐待: 殴る、蹴る、投げ落とす、激しく揺さぶる、やけどを負わせる、溺れさせるなど。 ②性的虐待: 子どもへの性的行為、性的行為を見せる、ポルノグラフィの被写体にするなど。 ③ネグレクト: 食事を与えない、ひどく不潔にする、重い病気でも受診させない、家に閉じ込める、同居人による虐待を放置するなど。 ④心理的虐待: 言葉による脅し、無視、きょうだい間の差別、子どもの目の前で家族に暴力をふるう（面前DV）など。 令和以降の児童相談所の対応件数では心理的虐待が最多で、次いで身体的虐待が多い。

虐待を疑う所見

・病歴: 受傷機転の説明が曖昧・変わる、損傷の程度と説明が合わない、受診の遅れ、同じような外傷での受診の繰り返し。 ・皮膚: 新旧混在した打撲痕、道具の形がわかる皮下出血、円形のたばこ熱傷、手袋・靴下状の境界明瞭な浸水熱傷（熱湯に浸けられたことを示す）、耳介・頬・臀部・大腿内側など事故で傷つきにくい部位の損傷。 ・骨: 受傷時期の異なる多発骨折、肋骨骨折（特に後方）、骨幹端骨折（骨幹端の角が欠けるような骨折）、歩行開始前の乳児の長管骨骨折。 ・頭部: 乳幼児揺さぶられ症候群（硬膜下血腫、網膜出血、脳浮腫）。 ・子どもの様子: 発育不良、衛生状態の不良、凍りついた凝視（無表情で周囲を警戒する態度）、年齢不相応の我慢強さ。

医療機関での対応

・子どもの安全確保を最優先し、必要に応じて入院させる（保護のための入院）。 ・児童相談所などへの通告（疑いの段階で可。守秘義務違反にあたらない）。 ・全身骨撮影、頭部CT/MRI、眼底検査などで隠れた損傷を評価する。 ・所見を写真などで客観的に記録する。 ・院内の虐待対応チーム（CAPS: child abuse prevention system など）で組織として対応する。 ・児童相談所長は必要に応じて一時保護を行うことができる。

鑑別として念頭に置く疾患

骨形成不全症（青色強膜、易骨折性）、くる病、先天性梅毒、白血病や神経芽腫の骨病変などは易骨折性や骨病変をきたしうるため、虐待と断定する前に鑑別が必要となる場合がある。