心拍80、蒼白、無反応―5項目を足し算して見える「重症仮死」
第101回医師国家試験 H問題 第35問
国試問題にチャレンジ
出生直後の新生児。胎児心拍数陣痛図で胎児心拍数90/分となり，在胎35週，緊急帝王切開で出生した。出生時体重2,100g，1分後の心拍数80/分，啼泣は弱く，浅い呼吸である。四肢は少し曲げているが，刺激に対して反応せず，全身蒼白である。 この児のApgarスコアは何点か。
- a.9
- b.7
- c.5
- d.3
- e.1
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生まとめ
Apgarスコアは心拍数、呼吸、筋緊張、反射（刺激への反応）、皮膚色の5項目を各0〜2点で採点し、出生後1分と5分に新生児の状態を評価する指標です。心拍数は心拍があれば100/分未満でも1点、皮膚色は全身蒼白・全身チアノーゼが0点で四肢のみチアノーゼが1点、反射はしかめ面で1点と、0点と1点の境目を正確に覚えることが採点のカギです。本問は1＋1＋1＋0＋0＝3点で重症仮死にあたり、胎児心拍数の高度徐脈という背景とも合致します。合計7〜10点が正常、4〜6点が軽症仮死、0〜3点が重症仮死で、5分値は蘇生への反応や神経学的予後とよく関連します。実際の蘇生はスコアの算出を待たずに呼吸・筋緊張・心拍数から開始する点も、臨床で欠かせない知識です。
解答・解説
正解はdです
背景
胎児心拍数陣痛図(CTG)で胎児心拍数が90/分まで低下しており、高度の徐脈は胎児機能不全(胎児の低酸素状態)を示す。そのため在胎35週(後期早産)で緊急帝王切開となった。出生体重2,100gの低出生体重児であり、出生直後の状態を評価する必要がある。
Apgarスコアの評価
Apgarスコアは出生後1分と5分に、心拍数、呼吸、筋緊張、反射(刺激への反応)、皮膚色の5項目をそれぞれ0〜2点で採点し、合計0〜10点で新生児の状態を評価するものである。問題文の所見を項目ごとに当てはめる。 ・心拍数80/分: 100/分未満だが心拍はあるので1点(100/分以上で2点、なしで0点)。 ・呼吸: 啼泣が弱く浅い呼吸なので1点(強い啼泣で2点、呼吸なしで0点)。 ・筋緊張: 四肢を少し曲げている(軽度屈曲)ので1点(活発な自発運動・四肢屈曲で2点、だらりと弛緩していれば0点)。 ・反射(刺激への反応): 刺激に反応しないので0点(啼泣・咳・くしゃみで2点、顔をしかめる程度で1点)。 ・皮膚色: 全身蒼白なので0点(全身ピンクで2点、体幹ピンク・四肢チアノーゼで1点)。 合計: 1+1+1+0+0=3点
判定
一般に7〜10点が正常、4〜6点が軽症仮死、0〜3点が重症仮死とされる。本児は3点で重症新生児仮死にあたり、直ちに新生児蘇生(保温・気道確保・刺激、人工呼吸など)が必要な状態である。
選択肢考察
- ×a. 9
9点は全項目がほぼ満点で、典型的には皮膚色のみ四肢チアノーゼで1点となる元気な新生児の点数である。本児は心拍数100/分未満、弱い啼泣、刺激への無反応、全身蒼白と複数の項目で減点されるので該当しない。
- ×b. 7
7点は正常範囲の下限にあたる。本児は反射(刺激への反応)と皮膚色が0点、残りの3項目もすべて1点であり、合計は7点に達しない。
- ×c. 5
5点になるには、例えば刺激に対して顔をしかめる(反射1点)、体幹はピンクで四肢のみチアノーゼ(皮膚色1点)といった所見が必要である。本児は刺激に反応せず全身蒼白であり、これらはいずれも0点となるため5点にはならない。
- ○d. 3
心拍数80/分(100/分未満)で1点、弱い啼泣・浅い呼吸で1点、四肢の軽度屈曲で1点、刺激に無反応で0点、全身蒼白で0点となり、合計3点である。0〜3点は重症仮死に分類され、ただちに蘇生処置を要する。
- ×e. 1
1点になるのは、例えば心拍はあるが100/分未満で、呼吸・筋緊張・反射・皮膚色がすべて0点の場合である。本児は弱いながら啼泣と呼吸があり、四肢も軽く屈曲しているので、それぞれ1点が加わる。
Apgarスコアの採点表
・心拍数: 0点=なし、1点=100/分未満、2点=100/分以上 ・呼吸: 0点=なし、1点=弱い啼泣・不規則な浅い呼吸、2点=強い啼泣・良好な呼吸 ・筋緊張: 0点=弛緩、1点=四肢をやや屈曲、2点=四肢を屈曲し活発に動かす ・反射(鼻腔カテーテル刺激や足底刺激への反応): 0点=反応なし、1点=顔をしかめる、2点=啼泣・咳・くしゃみ ・皮膚色: 0点=全身蒼白または全身チアノーゼ、1点=体幹ピンク・四肢チアノーゼ、2点=全身ピンク 項目名の頭文字を取ってAppearance(皮膚色)、Pulse(心拍数)、Grimace(反射)、Activity(筋緊張)、Respiration(呼吸)と覚える方法もある。
評価と意義
・7〜10点: 正常、4〜6点: 軽症仮死(第1度仮死)、0〜3点: 重症仮死(第2度仮死)。 ・1分値は出生直後の状態(仮死の程度)を、5分値は蘇生への反応や神経学的予後との関連をよく反映する。5分値が7点未満なら、7点以上になるまで5分ごとに20分まで評価を続けることが推奨される。 ・蘇生の開始はApgarスコアの算出を待たず、出生直後の呼吸・筋緊張・心拍数の評価に基づいて判断する(新生児蘇生法)。 ・早産児は筋緊張や反射が未熟なため、仮死がなくても点数が低めに出やすい。
胎児心拍数の目安
胎児心拍数の正常範囲(基線)は110〜160/分であり、90/分のような高度の徐脈が持続する場合は胎児機能不全として急速遂娩を考慮する。
POINT
・Apgarスコア: 心拍数、呼吸、筋緊張、反射、皮膚色の5項目を各0〜2点で採点する。 ・心拍数は100/分以上で2点、100/分未満で1点、なしで0点。 ・全身蒼白は0点、四肢のみチアノーゼは1点。 ・合計7〜10点が正常、4〜6点が軽症仮死、0〜3点が重症仮死。 ・本問は1+1+1+0+0=3点。