冬の施設で広がる高熱―「かぜ」との違いを見抜き、48時間以内に動くインフルエンザ診療

所見の整理

・78歳の高齢男性で、介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）に入所中である。 ・季節は正月明け、すなわち冬季であり、インフルエンザの流行期に一致する。 ・鼻汁・咽頭痛という上気道症状に続き、今朝から悪寒・戦慄を伴う39℃台の高熱、頭痛、全身倦怠感、筋肉痛が急に出現し、食事がとれなくなっている。 ・施設内に同様の症状を呈する者がおり、集団発生（アウトブレイク）が疑われる。 ・意識は清明で、脈拍92/分、血圧128/84mmHgとバイタルサインは保たれている。呼吸音に異常はなく、現時点で肺炎を示唆する所見はない。 ・鼻腔粘膜から病原微生物の抗原検査（迅速診断キット）を行っている。

診断に至るプロセス

急激に始まる高熱と、頭痛・筋肉痛・全身倦怠感といった強い全身症状は、普通感冒（かぜ症候群）よりもインフルエンザに特徴的である。冬季の流行期であること、閉鎖的な集団生活の場で同様の患者が出ていること（sick contact）もインフルエンザを強く示唆する。問題文があえて鼻腔粘膜の抗原検査に触れているのは、インフルエンザ迅速抗原検査を想定しているためであり、本例はインフルエンザと考えるのが妥当である。一方、膿性痰や呼吸音の異常など細菌性肺炎を思わせる所見はない。

設問の考え方

本例は65歳以上の高齢者かつ施設入所者であり、インフルエンザが重症化しやすいハイリスク群にあたる。したがって抗インフルエンザ薬による早期治療が推奨される。抗インフルエンザ薬は発症後48時間以内に開始すると有熱期間の短縮効果が明確であり、本例は高熱の出現が当日朝であることから、ノイラミニダーゼ阻害薬であるオセルタミビルの投与が適切な対応となる。あわせて、解熱にはアセトアミノフェンを用いるなど、インフルエンザで避けるべき薬剤を理解しておくことが問われている。

インフルエンザの概要

インフルエンザウイルス（A型・B型が主に流行）による急性呼吸器感染症で、日本では冬季（おおむね12〜3月）に流行する。飛沫感染と接触感染で広がり、潜伏期は1〜3日程度である。急激な高熱（38℃以上）、悪寒、頭痛、筋肉痛・関節痛、全身倦怠感といった全身症状が目立ち、咽頭痛・鼻汁・咳などの呼吸器症状を伴う。

診断

鼻腔や咽頭のぬぐい液を用いたイムノクロマト法による迅速抗原検査が広く用いられる。発症直後はウイルス量が少なく偽陰性となりやすいため、結果が陰性でも臨床像や流行状況から総合的に判断する。

重症化のハイリスク群

65歳以上の高齢者、5歳未満（特に2歳未満）の乳幼児、妊婦、慢性呼吸器・心疾患、糖尿病などの代謝疾患、腎疾患、免疫不全、施設入所者などが挙げられる。合併症として肺炎（ウイルス性肺炎、二次性細菌性肺炎）、小児のインフルエンザ脳症、心筋炎などがある。

抗インフルエンザ薬

・ノイラミニダーゼ阻害薬: オセルタミビル（内服）、ザナミビル（吸入）、ラニナミビル（吸入、単回）、ペラミビル（点滴静注） ・キャップ依存性エンドヌクレアーゼ阻害薬: バロキサビル マルボキシル（内服、単回） ・M2蛋白阻害薬: アマンタジン（A型のみ。現在は耐性株が多く、インフルエンザ治療にはほとんど用いられない） 多くは発症後48時間以内の投与で効果が期待される。

施設内での対応

介護施設などで集団発生した場合は、患者の隔離（個室または集団隔離）、職員・入所者の手指衛生とマスク着用の徹底を行い、状況に応じて同室者など濃厚接触者への抗インフルエンザ薬の予防投与を検討する。