母趾が上がらない、足背がしびれる―反射が正常だからこそ見えるL5神経根障害

所見の整理

・36歳の女性で、掃除中に急に強い腰痛が起こった（前かがみの動作がきっかけと考えられる）。腰痛は3週間続いており、1週間前から右足部のしびれも加わった。 ・腰椎の前屈制限がある。Lasègue徴候（仰臥位で膝を伸ばしたまま下肢を挙上すると、坐骨神経に沿った痛みが誘発される）が右で陽性である。これは下位腰椎〜仙椎の神経根（主に L5・S1）への刺激を示す。 ・深部腱反射：膝蓋腱反射（主に L4）とアキレス腱反射（主に S1）はいずれも正常である。 ・筋力：右の長母趾伸筋と長趾伸筋が 4（good）に低下し、ほかの筋は正常である。 ・感覚：右下腿外側から足背にかけて触覚が低下している。

診断へのプロセス

1. 若年〜中年者が、動作をきっかけに急性の腰痛を起こし、その後に片側の下肢症状と Lasègue徴候陽性が出ている。腰椎椎間板ヘルニアによる神経根障害（神経根症）を考える。 2. 障害神経根を、筋力・感覚・反射の三つから判断する。 ・筋力：長母趾伸筋（母趾の背屈）は L5 の代表的な指標筋で、長趾伸筋も L5 が主な支配である。 ・感覚：下腿外側から足背（母趾側を含む）は L5 の皮膚分節（デルマトーム）にあたる。 ・反射：L5 には対応する代表的な深部腱反射がない。そのため、膝蓋腱反射（L4）とアキレス腱反射（S1）が正常であることは、L4 と S1 の障害を否定し、L5 障害に合う。 3. MRI では、T2強調矢状断像で L4/L5 椎間板が後方の脊柱管内へ突出している。T1強調横断像では、そのヘルニアが右側の後方（後外側）に偏っている。腰椎では神経根が椎間孔から出る位置が椎間板より上にあるため、L4/L5 の後外側ヘルニアは、その高位を下へ通過する L5 神経根を圧迫する。臨床所見と画像所見はともに右 L5 神経根障害を示している。

設問への考え方

障害神経根は、筋力（どの筋が弱いか）、感覚（どこがしびれるか）、反射（どの反射が落ちるか）の三つを組み合わせて判断する。腰椎では「L4/L5 ヘルニア → L5 神経根」「L5/S1 ヘルニア → S1 神経根」という対応が基本となる。

腰椎椎間板ヘルニアの概要

・椎間板の髄核が、線維輪の亀裂から後方へ脱出し、神経根や馬尾を圧迫する疾患である。 ・20〜40歳代の男性に多い。好発高位は L4/L5 と L5/S1 で、この二つで大半を占める。 ・重い物を持ち上げる、前かがみになるなどの動作がきっかけになりやすい。 ・症状：腰痛、片側の下肢痛（坐骨神経痛）・しびれ、筋力低下。前屈で症状が悪化しやすい。 ・誘発試験：下位腰椎（L4/L5、L5/S1）では Lasègue徴候（SLR テスト）が陽性になる。上位腰椎（L2〜L4）では大腿神経伸展テスト（FNST）が陽性になる。 ・画像：MRI が第一選択である。脱出した椎間板はT2強調像で低〜中等度信号を示すことが多い。

ヘルニアの位置と障害神経根

・後外側ヘルニア（最も多い）：その高位を下へ通過する神経根を圧迫する。L4/L5 → L5、L5/S1 → S1。 ・外側（椎間孔内・椎間孔外）ヘルニア：その高位で椎間孔から出る神経根を圧迫する。L4/L5 → L4。 ・正中の巨大ヘルニア：馬尾を圧迫し、両下肢症状や膀胱直腸障害（馬尾症候群）を起こす。緊急手術の適応となる。

下肢の神経根症状の整理

・L4：筋力は大腿四頭筋・前脛骨筋、感覚は下腿内側、反射は膝蓋腱反射の低下。 ・L5：筋力は長母趾伸筋・長趾伸筋、感覚は下腿外側〜足背、反射は正常（代表的な腱反射がない）。 ・S1：筋力は下腿三頭筋・長母趾屈筋・腓骨筋、感覚は足部外側〜足底、反射はアキレス腱反射の低下。

治療

・自然に吸収されて縮小するヘルニアも多いため、まず保存療法を行う。安静、NSAIDs などの薬物療法、神経ブロック、理学療法など。 ・手術適応：保存療法が無効な強い疼痛、進行する筋力低下、馬尾症候群（膀胱直腸障害）。 ・手術：椎間板切除術（Love法、内視鏡下など）を行う。椎間板内に酵素を注入して髄核を縮小させる治療（コンドリアーゼ注入療法）も選択肢である。