声帯が見えない喉頭―頸部外傷で「挿管」ではなく「気管切開」を選ぶ理由

所見の整理

・18歳男性。バイクで転倒し、前頸部を強打した（鈍的頸部外傷）。 ・前頸部の痛みと呼吸困難を訴えている。意識は清明で、脈拍80/分、血圧120/80mmHgと循環は安定している。 ・喉頭内視鏡（喉頭ファイバースコープ）: 喉頭蓋が浮腫状で、仮声帯（声帯の上にある粘膜のひだ）の粘膜が腫れており、声帯そのものが見えない。つまり声門より上の気道（声門上部）が腫脹によって狭くなっている。

診断と病態

前頸部への直接の打撃、前頸部痛、呼吸困難、喉頭粘膜の浮腫・腫脹から、喉頭外傷と考えられる。喉頭外傷では、受傷直後は症状が軽くても、浮腫や血腫が数時間かけて進行し、急に気道が閉塞することがある。すでに呼吸困難を訴え、内視鏡で声帯が見えないほど腫脹している本例は、窒息に至る危険が差し迫った状態である。

何を優先するか

外傷初期診療では、A（Airway: 気道）→B（Breathing: 呼吸）→C（Circulation: 循環）の順に安定化を図る。本例は循環が安定しており、静脈路もすでに確保されたので、次に最優先すべきは確実な気道確保である。 通常の確実な気道確保は経口気管挿管だが、本例では 1. 喉頭蓋や仮声帯の腫脹で声帯（声門）が見えず、喉頭鏡で声門を確認しながらチューブを通すことが難しい。 2. 喉頭の軟骨骨折や粘膜損傷があると、挿管操作で損傷の悪化、出血、チューブの誤った経路への迷入（皮下や縦隔への偽腔形成）を招き、かえって完全閉塞を起こすおそれがある。 3. 頸部を強打しており頸椎損傷の可能性も否定できず、頭部後屈を伴う操作は避けたい。 このため、損傷部位（喉頭）より下の気管に直接気道をつくる気管切開が適切である。意識が清明で自発呼吸が保たれているうちに、局所麻酔下で行うのが安全である。なお、輪状甲状靱帯切開（輪状甲状膜穿刺・切開）は緊急気道確保の手段だが、喉頭そのものが損傷している場合には損傷部位にかかるため、原則として気管切開を選ぶ。

喉頭外傷

・原因: 交通事故（ハンドルやヘルメットのあご紐による前頸部打撲）、スポーツ、首つり、絞頸などの鈍的外傷と、刺創などの鋭的外傷がある。 ・症状: 嗄声、前頸部痛、嚥下痛、喀血・血痰、呼吸困難、吸気性喘鳴（stridor）、皮下気腫（頸部を触ると握雪感がある）など。 ・所見: 喉頭内視鏡で粘膜の浮腫・血腫・裂傷、声帯の運動障害を確認する。CTで甲状軟骨・輪状軟骨の骨折を評価する。 ・注意点: 浮腫や血腫は受傷後に進行することがあり、初診時に軽症でも経過観察が必要である。頸椎損傷の合併にも注意し、頸部の保護を行う。 ・治療: 気道狭窄があれば気管切開による気道確保を最優先する。軽症の粘膜浮腫のみであれば、安静、加湿、ステロイド投与などで経過をみることもある。軟骨の転位を伴う骨折や大きな粘膜裂傷は、手術による整復・縫合を行う。

緊急気道確保の手段

・気管挿管（経口・経鼻）: 最も一般的な確実な気道確保法。声門を確認して行う。 ・輪状甲状靱帯切開・穿刺: 挿管も換気もできない状況（CICV: cannot intubate, cannot ventilate）で最も迅速に行える外科的気道確保。甲状軟骨と輪状軟骨の間の膜を切開する。 ・気管切開: 気管軟骨（通常第2〜4輪付近）を切開してカニューレを挿入する。輪状甲状靱帯切開より時間はかかるが、喉頭より下に気道をつくるため、喉頭外傷や喉頭の腫瘍・浮腫による上気道閉塞で有用である。