のどの風邪から10日後のコーラ色の尿―溶連菌感染後急性糸球体腎炎の「時間差」を読み解く

急性糸球体腎炎は、先行感染の後に一定の潜伏期間をおいて、血尿・蛋白尿・浮腫・高血圧・乏尿などの腎炎症候（急性腎炎症候群）が急激に出現する疾患である。代表はA群β溶血性レンサ球菌（化膿レンサ球菌）感染後の急性糸球体腎炎（poststreptococcal acute glomerulonephritis：PSAGN）で、学童期（おおむね3〜12歳）の小児に多い。

病態

・レンサ球菌の抗原（腎炎惹起性抗原として NAPlr〈腎炎関連プラスミン受容体〉やSpeB〈発熱性外毒素B〉が知られる）と、それに対する抗体とからなる免疫複合体が糸球体に沈着・形成され、補体が活性化されて糸球体に炎症が起こる（III型アレルギー）。 ・抗体が作られ免疫複合体が形成されるまでに時間を要するため、感染から発症までに潜伏期間がある（咽頭炎・扁桃炎後は約1〜3週間、平均10日前後。皮膚感染〈膿痂疹〉後は3〜6週間程度）。

症状・検査

・肉眼的血尿（コーラ色・紅茶色の尿）や顕微鏡的血尿、蛋白尿、眼瞼・顔面の浮腫、高血圧、乏尿が急激に出現する。 ・糸球体濾過量が低下して水とナトリウムが体内に貯留するため、浮腫や高血圧、重症例ではうっ血性心不全や高血圧性脳症をきたす。 ・ASO（抗ストレプトリジンO抗体）やASK（抗ストレプトキナーゼ抗体）の上昇が先行感染の証拠となる。 ・補体の低下（血清C3、CH50の低下）が特徴で、通常6〜8週以内に正常化する。低補体が長引く場合は膜性増殖性糸球体腎炎やループス腎炎などを疑う。

病理

・光顕：糸球体係蹄内に好中球や単球が浸潤し、内皮細胞・メサンギウム細胞が増殖する「びまん性管内増殖性糸球体腎炎」。 ・蛍光抗体法：IgGとC3が係蹄壁に顆粒状に沈着（starry sky パターンなど）。 ・電顕：糸球体基底膜の上皮下にこぶ状の沈着物（hump）を認める。

経過

小児では予後良好で、安静・水分や塩分の制限・利尿薬や降圧薬による対症療法により、多くは数週間で自然に回復する。以上から、正しいのはA群β溶血性レンサ球菌感染との関連（a）と、突然の浮腫・血尿での発症（c）である。

急性腎炎症候群

血尿・蛋白尿・高血圧・浮腫・糸球体濾過量低下が急激に出現する臨床症候群をいう。代表がPSAGNであり、他にIgA腎症の急性増悪、ループス腎炎、膜性増殖性糸球体腎炎、IgA血管炎（紫斑病性腎炎）などでも同様の症候を示すことがある。

PSAGNとIgA腎症の比較

・先行感染からの期間：PSAGN＝1〜3週間の潜伏期／IgA腎症＝上気道炎と同時期〜数日以内の肉眼的血尿 ・血清補体（C3）：PSAGN＝一過性に低下／IgA腎症＝正常 ・血清IgA：PSAGN＝正常／IgA腎症＝高値のことがある ・経過：PSAGN＝多くは自然治癒／IgA腎症＝慢性に経過し、一部は末期腎不全に進行

急速進行性糸球体腎炎（RPGN）との違い

RPGNは数週〜数か月の経過で腎機能が急速に低下する症候群で、病理では多数の糸球体に半月体形成（半月体形成性糸球体腎炎）を認める。抗GBM抗体型（Goodpasture症候群を含む）、ANCA関連型（顕微鏡的多発血管炎など）、免疫複合体型に分けられ、ステロイドや免疫抑制薬による早期治療が必要である。

低補体血症を示す糸球体腎炎

・PSAGN（一過性、6〜8週以内に正常化） ・膜性増殖性糸球体腎炎（持続性） ・ループス腎炎（活動期） ・クリオグロブリン血症性腎炎（C型肝炎関連など）

治療の要点

・急性期は安静、塩分・水分制限、蛋白制限。 ・浮腫・高血圧にはループ利尿薬、降圧薬（カルシウム拮抗薬など）。 ・レンサ球菌感染が残っていればペニシリン系抗菌薬を投与する（周囲への感染拡大防止の意味もあるが、腎炎の発症や経過自体を改善するものではない）。