午後に下がるまぶた―「使うほど弱る」筋力低下を電気で捉える

所見の整理

・72歳男性。2か月前からの眼瞼下垂、複視、易疲労性。 ・症状は午前中に軽く、午後に増悪する（日内変動）。1分間の上方注視で眼瞼下垂が増悪する（運動の反復・持続で悪化する易疲労性）。 ・複視は全方向でみられるが、瞳孔は左右同大で対光反射は正常（内眼筋は保たれ、外眼筋のみ障害されている）。 ・頸部屈筋と四肢近位筋の筋力低下があるが、筋萎縮はなく、深部腱反射は正常。感覚障害・自律神経障害はない。 ・CKは正常範囲、甲状腺機能（FT3、FT4）も正常。胸部単純CTで前縦隔に異常はない。

診断へのプロセス

「使うほど弱くなり、休むと回復する」という易疲労性と、夕方に悪化する日内変動は、神経筋接合部の伝達障害に特徴的である。外眼筋・眼瞼挙筋の症状から始まり、頸部屈筋や四肢近位筋へ広がる分布も重症筋無力症（myasthenia gravis：MG）に典型的である。 他の疾患との区別は次のように考える。 ・筋萎縮や腱反射の異常がないので、運動ニューロン疾患（筋萎縮性側索硬化症など）は考えにくい。 ・感覚障害がなく腱反射も正常なので、Guillain-Barré症候群などの末梢神経障害は考えにくい。 ・CKが正常で日内変動を伴うので、多発筋炎などの筋原性疾患は考えにくい。 ・瞳孔が正常なので、動眼神経麻痺（瞳孔散大を伴いやすい）やボツリヌス中毒（散瞳・自律神経症状を伴う）は考えにくい。 ・甲状腺機能は正常であり、甲状腺眼症や甲状腺機能異常に伴うミオパチーも否定的である。 ・自律神経障害がないので、Lambert-Eaton筋無力症候群（LEMS：口渇・便秘などの自律神経症状と腱反射低下を伴いやすい）も考えにくい。 以上から、全身型の重症筋無力症と考えられる。前縦隔に異常がないことから胸腺腫は明らかではない。高齢発症であり、いわゆる後期発症型MGに当たる。

設問の考え方

MGは、抗アセチルコリン受容体（AChR）抗体などの自己抗体によって神経筋接合部のシナプス後膜の受容体が減少し、神経から筋への伝達効率が低下する疾患である。したがって、診断に役立つ電気生理検査は「神経筋接合部の伝達を繰り返し負荷して評価する検査」である。その代表が、末梢神経を電気刺激して筋の反応（複合筋活動電位）を記録する誘発筋電図、とくに反復神経刺激試験である。低頻度（3Hz前後）で反復刺激すると、MGでは複合筋活動電位の振幅が次第に小さくなる漸減現象（waning、減衰現象）がみられる。

重症筋無力症（MG）の概要

神経筋接合部のシナプス後膜にある分子に対する自己抗体によって、神経筋伝達が障害される自己免疫疾患である。約80〜85％は抗アセチルコリン受容体（AChR）抗体陽性で、AChR抗体陰性例の一部では抗筋特異的受容体型チロシンキナーゼ（MuSK）抗体が陽性となる。MG全体でみると胸腺異常の合併が多く、胸腺過形成が約60〜70％、胸腺腫が約10〜15％にみられる。胸腺異常の合併は主に抗AChR抗体陽性例でみられ、抗MuSK抗体陽性例では胸腺腫の合併はまれである。

症状

・眼瞼下垂、複視（外眼筋の障害）が初発症状として最も多い。瞳孔（内眼筋）は侵されない。 ・構音障害、嚥下障害、咀嚼困難、頸部屈筋・四肢近位筋の筋力低下。 ・易疲労性と日内変動（夕方に悪化）が特徴。 ・呼吸筋が侵されると呼吸不全に陥る（クリーゼ）。 ・筋萎縮や腱反射の低下は通常みられず、感覚障害はない。

主な診断的検査

・自己抗体の測定：抗AChR抗体、抗MuSK抗体。 ・反復神経刺激試験（誘発筋電図）：低頻度刺激で漸減現象（waning）。 ・単線維筋電図：特殊な針電極で同一運動単位内の2本の筋線維の電位を記録し、発火間隔のゆらぎ（jitter）の増大や伝導ブロックを検出する。感度が高いが、特殊な手技であり通常の針筋電図とは区別される。 ・薬理学的検査：短時間作用型のコリンエステラーゼ阻害薬（エドロホニウム）静注で症状が一時的に改善するか確認する（テンシロン試験、エドロホニウム試験）。 ・アイスパック試験：眼瞼を冷やすと眼瞼下垂が改善する。 ・胸部CT・MRI：胸腺腫の検索。

Lambert-Eaton筋無力症候群（LEMS）との対比

LEMSはシナプス前膜の電位依存性カルシウムチャネルに対する自己抗体による疾患で、肺小細胞癌の合併が多い。低頻度刺激ではCMAP振幅が初めから小さく、高頻度刺激や最大随意収縮の後に振幅が著明に増大する漸増現象（waxing）がみられる点がMGとの鑑別点である。四肢近位筋の筋力低下、腱反射の低下、口渇などの自律神経症状を伴いやすい。