燃えさかる腸の炎症をどう鎮めるか―活動期Crohn病の寛解導入とステロイド
第101回医師国家試験 E問題 第21問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
次の文を読み，19～21の問いに答えよ。 21歳の男性。右下腹部痛と下痢とを主訴に来院した。 現病歴：3か月前から右下腹部痛が持続し，1週前から1日5行の下痢が出現している。今朝から37℃台の発熱を認めている。 既往歴：19歳時，痔瘻の手術を受けた。 現症：身長168 cm，体重54 kg。体温37.2℃。脈拍72/分，整。血圧118/62 mmHg。眼瞼結膜に貧血を認める。眼球結膜に黄染を認めない。右下腹部に圧痛を伴う腫瘤を触知する。筋性防御は認めない。肝・脾は触知しない。 検査所見：尿所見：異常を認めない。血液所見：赤沈48mm/1時間，赤血球310万，Hb 9.1 g/dL，白血球9,800，血小板51万。血液生化学所見：総蛋白5.8 g/dL，アルブミン2.3 g/dL，AST 25 IU/L，ALT 25 IU/L。CRP 3.8 mg/dL。大腸内視鏡写真（A，B）を示す。
治療薬として適切なのはどれか。
- a.緩下薬
- b.抗癌化学療法薬
- c.抗凝固薬
- d.副腎皮質ステロイド薬
- e.非ステロイド性抗炎症薬
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
発熱、炎症反応の上昇、貧血、低アルブミン血症を伴う活動期Crohn病は中等症以上と判断され、寛解導入には栄養療法とともに副腎皮質ステロイドが中心的な役割を果たします。ステロイドは寛解導入には有効ですが寛解維持効果はなく、副作用もあるため、寛解後は漸減して免疫調節薬や生物学的製剤などで維持を図ります。緩下薬は下痢を悪化させ、抗癌化学療法薬や抗凝固薬は炎症そのものを抑えず、NSAIDsはむしろ炎症性腸疾患を増悪させうるため不適切です。ステロイドや生物学的製剤の投与前には膿瘍や結核・B型肝炎などの感染症を確認することが欠かせません。重症度に応じて治療を選び、その薬の作用と限界を理解しておくことは、慢性炎症性疾患の診療全般に通じる考え方です。
解答・解説
正解はdです
所見の整理と診断
21歳男性。3か月続く右下腹部痛、1日5行の下痢、37℃台の発熱があり、19歳時に痔瘻の手術歴がある。右下腹部に圧痛を伴う腫瘤を触れ、赤沈48 mm/1時間、CRP 3.8 mg/dL、血小板51万と炎症反応が高く、Hb 9.1 g/dLの貧血、アルブミン2.3 g/dLの低アルブミン血症、BMI約19のやせを伴う。大腸内視鏡で縦走潰瘍（A）と敷石像（B）を認め、Crohn病と診断できる。
重症度と治療の考え方
発熱、炎症反応上昇、貧血、著明な低アルブミン血症があり、腹部腫瘤も触れることから、軽症ではなく中等症以上の活動期Crohn病と判断される。Crohn病は根治療法のない慢性炎症性疾患であり、治療の目標は腸管の炎症を抑えて寛解に導き、それを維持すること、そして狭窄・瘻孔などの合併症や栄養障害を防ぐことにある。 活動期の寛解導入では、栄養療法（成分栄養剤などの経腸栄養）と薬物療法を組み合わせる。薬物療法は、軽症では5-アミノサリチル酸（5-ASA）製剤、中等症〜重症では副腎皮質ステロイドを中心とし、ステロイドで効果不十分・依存の場合や重症例では抗TNF-α抗体などの生物学的製剤や免疫調節薬（アザチオプリン等）が用いられる。したがって選択肢の中で適切なのは、強い抗炎症作用をもつ副腎皮質ステロイド薬である。 なお、右下腹部腫瘤が膿瘍であればステロイド投与で悪化するおそれがあるため、実際の診療では造影CTなどで膿瘍の有無を確認してから投与する。
選択肢考察
- ×a. 緩下薬
緩下薬は排便を促す薬で、便秘に用いる。すでに1日5行の下痢がある本例に投与すれば下痢と脱水・電解質異常を悪化させるだけで、腸管の炎症そのものには効果がない。さらにCrohn病では腸管狭窄を伴うことがあり、刺激性下剤の使用は狭窄部の症状を悪化させうる。
- ×b. 抗癌化学療法薬
抗癌化学療法薬は悪性腫瘍に対する治療薬である。本例の右下腹部腫瘤はCrohn病の炎症性病変（炎症性腫瘤や癒着した腸管）と考えられ、腫瘍性病変ではないため適応はない。なお、アザチオプリンやメトトレキサートのように、抗腫瘍薬と同系統の薬剤が免疫調節薬として低用量で使われることはあるが、それは抗癌化学療法とは目的も用量も異なる。
- ×c. 抗凝固薬
抗凝固薬は深部静脈血栓症・肺塞栓症や心房細動に伴う塞栓症の予防・治療に用いる薬であり、Crohn病の腸管炎症を抑える作用はない。炎症性腸疾患では静脈血栓塞栓症のリスクが高まるため、入院中の重症例で予防的に用いられることはあるが、Crohn病そのものの治療薬ではない。また潰瘍からの出血を助長するおそれもある。
- ○d. 副腎皮質ステロイド薬
副腎皮質ステロイドは強力な抗炎症・免疫抑制作用により、活動期Crohn病の寛解導入に高い効果を示す。本例のように発熱、炎症反応上昇、貧血、低アルブミン血症を伴う中等症以上の活動期では、栄養療法とともにプレドニゾロンの経口投与などが選択される。回盲部の軽症〜中等症病変には、全身性副作用の少ないブデソニド（腸で局所的に作用し、肝で速やかに代謝される）も用いられる。ただしステロイドには寛解維持効果がなく、長期使用で感染症、骨粗鬆症、耐糖能異常などの副作用が問題となるため、寛解導入後は漸減・中止し、5-ASA製剤、免疫調節薬、生物学的製剤などで維持を図る。
- ×e. 非ステロイド性抗炎症薬
非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）はシクロオキシゲナーゼを阻害して解熱・鎮痛作用を示すが、腸管の炎症を抑えて寛解に導く効果はない。むしろ粘膜保護に働くプロスタグランジンの産生を抑えるため消化管粘膜障害を起こしやすく、炎症性腸疾患の増悪因子として知られている。Crohn病患者の解熱・鎮痛目的でもできるだけ避ける。
Crohn病の治療の概要
1.栄養療法 ・成分栄養剤（エレンタール）などによる経腸栄養は、腸管の安静と栄養状態の改善を図り、寛解導入効果も期待できる。副作用が少なく、特に小児では重要な選択肢である。 ・高度の狭窄、広範な病変、瘻孔、著しい栄養障害がある場合は、中心静脈栄養（完全静脈栄養）を行う。 ・食事は低脂肪・低残渣を基本とする。 2.薬物療法 ・5-ASA製剤：メサラジン、サラゾスルファピリジン（大腸病変に有効）。主に軽症〜中等症に用いる。 ・副腎皮質ステロイド：プレドニゾロン、ブデソニド。中等症以上の寛解導入に用いる。寛解維持効果はない。 ・免疫調節薬：アザチオプリン、6-メルカプトプリン。ステロイド依存例やステロイド減量、寛解維持に用いる。 ・生物学的製剤：抗TNF-α抗体（インフリキシマブ、アダリムマブ）、抗IL-12/23 p40抗体（ウステキヌマブ）、抗α4β7インテグリン抗体（ベドリズマブ）など。中等症〜重症や難治例、瘻孔を伴う例に用いる。投与前に結核・B型肝炎のスクリーニングが必要である。 ・抗菌薬：メトロニダゾールやシプロフロキサシンが肛門病変に用いられる。 3.外科治療 ・狭窄による腸閉塞、穿孔、膿瘍、内科治療で改善しない瘻孔、大量出血、癌合併などが適応となる。術後も再発が多いため、切除範囲は必要最小限とし、狭窄形成術も用いられる。
潰瘍性大腸炎との治療の違い
潰瘍性大腸炎では大腸全摘で根治が期待できるが、Crohn病は全消化管に再発しうるため手術は根治にならず、腸管をできるだけ温存する方針をとる。また、Crohn病では栄養療法の役割が大きい。
POINT
・活動期Crohn病の寛解導入は栄養療法と薬物療法の併用。中等症以上では副腎皮質ステロイドが中心となる。 ・ステロイドは寛解導入には有効だが寛解維持効果はなく、維持には5-ASA製剤・免疫調節薬・生物学的製剤を用いる。 ・ステロイドや生物学的製剤の投与前には、膿瘍や感染症（結核・B型肝炎など）の有無を確認する。 ・NSAIDsは炎症性腸疾患を増悪させうる。緩下薬・抗癌化学療法薬・抗凝固薬はCrohn病の治療薬ではない。