目を閉じた瞬間に崩れるバランス―Romberg試験が暴く「見えない感覚」の障害

所見の整理

65歳の男性で、主訴は歩行時のふらつきである。神経学的診察では両下肢に高度の位置覚（関節位置覚：手足の関節がどの位置・角度にあるかを目で見なくても感じ取る感覚）の低下がある。位置覚は振動覚とともに深部感覚（固有感覚）に属する。

病態の考え方

立位のバランスは、(1)深部感覚（足底・下肢関節からの位置情報）、(2)視覚、(3)前庭覚（内耳の平衡感覚）の3系統の入力を小脳などで統合して保たれている。このうち2系統が働いていれば、多くの場合は立っていられる。 本例では深部感覚の入力が大きく障害されており、ふらつきの原因は深部感覚障害による感覚性運動失調（脊髄後索性運動失調）と考えられる。深部感覚が失われても、開眼していれば視覚で自分の体の位置を確認し、傾きを補正できる。しかし閉眼して視覚の情報も絶たれると、残るのは前庭覚だけとなり、姿勢を保てずに大きく動揺して転倒する。

設問の考え方

問われているのは「閉脚立位で、どのような指示を出すと転倒するか」、すなわちRomberg試験の手技である。閉脚で立たせ、開眼時には安定しているのに閉眼で著しく動揺・転倒する場合をRomberg徴候陽性とする。深部感覚障害を示す代表的な所見であり、視覚による代償を取り除く操作（閉眼）が答えとなる。

Romberg試験の実際

両足のつま先とかかとをそろえた閉脚で立たせ、まず開眼で安定していることを確認してから閉眼させる。転倒に備え、検者は患者のすぐそばで支えられる位置に立つ。開眼時は安定しているのに閉眼で動揺が著しく増強し、転倒しそうになる場合を陽性とする。

Romberg徴候が陽性となる病態

・深部感覚障害（脊髄後索障害や末梢神経障害）: 脊髄癆（神経梅毒）、亜急性連合性脊髄変性症（ビタミンB12欠乏）、Friedreich運動失調症、糖尿病性ニューロパチー、Guillain-Barré症候群、慢性炎症性脱髄性多発根ニューロパチー（CIDP）など。 ・前庭障害でも閉眼で動揺が増強することがある。前庭障害では障害側へ倒れやすいという方向性がみられることが多い。

小脳性運動失調との違い

小脳性運動失調では、開眼の時点ですでに閉脚立位が不安定であり、閉眼しても動揺はそれほど増強しない。このため Romberg徴候は陰性と判定する。Romberg試験は、深部感覚性の失調と小脳性の失調を見分けるのに役立つ。

選択肢に出てきた他の診察法

・上肢Barré徴候: 手掌を上にして両上肢を前方水平に挙上させ、閉眼で保持させる。軽い錐体路障害では麻痺側が回内しながら下降する。 ・jolt accentuation: 頭部を水平方向に1秒間に2〜3回振らせ、頭痛の増強をみる。髄膜炎のスクリーニングに用いられる髄膜刺激徴候である。

深部感覚の伝導路

位置覚・振動覚は後根から脊髄に入り、同側の後索（薄束・楔状束）を上行して延髄の薄束核・楔状束核でニューロンを替え、交叉して内側毛帯を通り視床へ至る。