作れない、守れない、溜め込む―病態から読み解く肝硬変の検査値

【テーマ】肝硬変で血液検査値がどう変化するかを、病態から説明できるかが問われている。 肝硬変は、慢性の肝細胞壊死と線維化が繰り返された結果、肝小葉構造が改築されて再生結節が形成された状態である。検査所見は大きく次の3つの病態から理解すると整理しやすい。 1. 肝合成能の低下（機能する肝細胞の減少） 肝臓で作られる蛋白が減る。代表はアルブミン、コリンエステラーゼ（ChE）、凝固因子（フィブリノゲン、プロトロンビン＝第II因子、第V・VII・IX・X因子など）、総コレステロールである。凝固因子が減るとプロトロンビン時間（PT）が延長する。 2. 門脈圧亢進と脾機能亢進 線維化により門脈血流が肝内で妨げられ門脈圧が上昇し、脾腫が生じる。腫大した脾臓で血球が捕捉・破壊され、血小板をはじめとする血球が減少する。加えて、血小板産生を促すトロンボポエチンが肝で作られるため、その産生低下も血小板減少に寄与する。 3. 慢性炎症と網内系の処理能低下 腸管由来の抗原が門脈-大循環短絡などにより肝のクッパー細胞で十分処理されず全身に回ること、慢性炎症が続くことなどから、多クローン性にγ-グロブリンが増加する。 これらを踏まえると、「合成されるものは減る」「血小板は減る」「γ-グロブリンは増える」と判断でき、選択肢のうち病態に合致するのはPT延長だけである。

肝硬変の主な検査所見の整理

・合成能低下: アルブミン↓、コリンエステラーゼ↓、総コレステロール↓、凝固因子↓（PT延長、PT活性↓、PT-INR↑） ・解毒・排泄能低下: 総ビリルビン↑、アンモニア↑、ICG（インドシアニングリーン）15分停滞率↑ ・脾機能亢進: 血小板↓（最も早期から目立つ）、白血球↓、赤血球↓ ・免疫・炎症: γ-グロブリン↑（多クローン性）、ZTT・TTT↑ ・線維化マーカー: ヒアルロン酸↑、IV型コラーゲン↑、Mac-2結合蛋白糖鎖修飾異性体（M2BPGi）↑ ・逸脱酵素: AST・ALTは活動性に依存し必ずしも高値ではない。肝硬変ではAST/ALT比が1を超えることが多い。

Child-Pugh分類

血清ビリルビン、血清アルブミン、PT（活性％またはINR）、腹水、肝性脳症の5項目をそれぞれ1〜3点で評価し、合計5〜6点をA、7〜9点をB、10〜15点をCとして肝予備能を判定する。本問で扱ったPTとアルブミンはその構成要素である。

ビタミンKとの関係

第II・VII・IX・X因子はビタミンK依存性凝固因子である。閉塞性黄疸によるビタミンK吸収障害でもPTは延長するが、この場合はビタミンK投与で改善する。肝硬変では肝細胞自体の合成能が落ちているため、ビタミンKを投与しても改善しにくい点が鑑別に役立つ。