ズキズキ、閃輝暗点、音がつらい―でも「けいれん」は片頭痛の顔ではない

【テーマ】片頭痛の典型的な症状を、国際頭痛分類（ICHD: International Classification of Headache Disorders）の診断基準に沿って理解しているかが問われている。「みられないもの」を選ぶ問題である。

前兆のない片頭痛の診断基準（ICHD-3の要点）

A. B〜Dを満たす発作が5回以上ある。 B. 頭痛発作の持続時間は4〜72時間（未治療または治療が無効の場合）。 C. 次の4項目のうち2項目以上を満たす。 　1) 片側性 　2) 拍動性 　3) 中等度〜重度の頭痛 　4) 日常的な動作（歩行や階段昇降など）で頭痛が増悪する、あるいは頭痛のためにそうした動作を避ける D. 頭痛発作中に次の少なくとも1項目がある。 　1) 悪心または嘔吐（あるいはその両方） 　2) 光過敏および音過敏 E. ほかに最適なICHD-3の診断がない。

前兆のある片頭痛

頭痛に先行して、または頭痛と同時に、5〜60分かけて徐々に進展し完全に回復する局所神経症状（前兆）がみられる。視覚症状が最も多く、ほかに感覚症状（片側のしびれ）、言語症状などがある。

考え方

拍動性頭痛、音過敏、悪心・嘔吐は診断基準の項目そのものであり、視覚の異常は前兆として最も代表的である。一方、けいれんは片頭痛の症状に含まれない。頭痛にけいれんを伴う場合は、てんかんや脳腫瘍、くも膜下出血、髄膜炎・脳炎、可逆性後頭葉白質脳症（PRES）などの器質的疾患を考えて精査する必要がある。

片頭痛の概要

・一次性頭痛の一つで、20〜40歳代の女性に多い（女性は男性の約3〜4倍）。家族歴を持つことが多い。 ・誘因: ストレスやその解放（週末の頭痛）、睡眠不足・寝すぎ、月経、空腹、天候の変化、アルコール（特に赤ワイン）、チョコレートやチーズなどの食品、光・音・においの刺激。 ・病態: 三叉神経血管説が有力で、三叉神経終末からCGRP（カルシトニン遺伝子関連ペプチド）などの神経ペプチドが放出され、硬膜血管の拡張と神経原性炎症が起こると考えられている。前兆は皮質拡延性抑制による。 ・経過: 予兆（あくび、気分の変化など） → 前兆 → 頭痛期 → 回復期と進むことがある。

治療

・急性期: 軽症ではアセトアミノフェンやNSAIDs、中等度以上ではトリプタン（セロトニン5-HT1B/1D受容体作動薬）。トリプタンは虚血性心疾患や脳血管障害のある患者には禁忌である。近年はラスミジタン（5-HT1F受容体作動薬）も用いられる。 ・予防: 発作頻度が多い場合にバルプロ酸、プロプラノロール、ロメリジン（Ca拮抗薬）、アミトリプチリンなど。抗CGRP抗体・抗CGRP受容体抗体製剤も使用される。

ほかの一次性頭痛との比較

・緊張型頭痛: 両側性、非拍動性（圧迫感・締めつけ感）、軽度〜中等度で、日常動作で悪化しない。悪心・嘔吐はない。 ・群発頭痛: 男性に多い。片側の眼窩部を中心とする激痛が15〜180分持続し、同側の流涙、結膜充血、鼻漏、眼瞼下垂などの自律神経症状を伴う。発作中は落ち着きなく動き回る。

頭痛の危険信号

突然発症の激しい頭痛、けいれん・意識障害・麻痺などの神経局所症状、発熱と項部硬直、50歳以降の新規発症、進行性に悪化する頭痛などは二次性頭痛を示唆し、画像検査を行う。