妊娠30週、その検査は「今」「安全に」使えるか―胎児診断の組合せを見極める

正解はc, eです

選択肢考察

1. ×a.  水頭症 ―― CT

   不適切。胎児水頭症（脳室拡大）は超音波検査でスクリーニング・診断し、側脳室三角部の幅が10 mm以上で脳室拡大（15 mm以上で高度）と判断するのが目安である。原因となる脳の形成異常や合併奇形の評価には、造影剤を使わない胎児MRIが補助的に用いられる。CTは電離放射線を用いるため胎児被曝を伴い、しかも超音波やMRIより得られる情報が上回るわけではないので、胎児診断の目的で行う理由がない。なお、診断に必要な範囲の母体CTでは胎児被曝線量は奇形や発育障害を起こすとされる閾値（おおむね100 mGy）を通常下回るため、妊婦のCTが絶対禁忌というわけではないが、胎児の水頭症を評価する検査として選ぶべきではない。

2. ×b.  心奇形 ―― MRI

   不適切。胎児の心奇形は、妊娠中期以降の超音波検査で四腔断面像や左右の流出路（心室から出る大血管）の断面を観察してスクリーニングし、疑わしければ胎児心エコー（カラードプラ法を含む）で構造と血流を詳しく評価して診断する。胎児の心臓は小さく、心拍数が毎分120〜160回程度と速く、胎児自身も動くため、MRIでは心内構造や血流動態の評価に限界があり、標準的な診断法ではない。一方、MRI自体は放射線被曝がなく、妊娠中期以降の非造影MRIは胎児への有害性が報告されていないため、中枢神経系の異常などでは胎児診断に用いられる。

3. ○c.  低酸素血症 ―― コントラクションストレステスト〈CST〉

   適切。CSTは、オキシトシンの点滴静注や乳頭刺激で子宮収縮を人為的に起こし（10分間に3回程度）、その際の胎児心拍数の変化をみる検査である。子宮収縮中は絨毛間腔への母体血流が一時的に減少するため、胎盤機能が低下して胎児の酸素予備能が乏しい場合には、子宮収縮に遅れて心拍数が低下する遅発一過性徐脈が出現する。子宮収縮の半数以上に遅発一過性徐脈がみられればCST陽性とし、胎児低酸素状態（胎児機能不全）が疑われる。通常はまずNSTでスクリーニングし、NSTで一過性頻脈が乏しいなど異常が疑われる場合にCSTやBPSで追加評価する。子宮収縮を誘発するため、早産リスクの高い切迫早産や前期破水、前置胎盤、子宮体部の手術既往（古典的帝王切開など）では禁忌であり、その場合はBPSやドプラ検査で評価する。妊娠30週は胎児心拍数モニタリングの評価が可能な時期であり、この組合せは適切である。

4. ×d.  染色体異常 ―― 絨毛検査

   不適切。絨毛検査（絨毛採取、CVS）は、経腟または経腹的に胎盤の絨毛組織を採取して染色体を調べる検査で、実施時期は妊娠初期のおおむね10〜14週である。妊娠30週では適応とならない。この時期に胎児の染色体を確定的に調べる必要があれば、羊水検査（妊娠15〜16週以降であれば後期でも実施可能）や、超音波ガイド下に臍帯静脈を穿刺して胎児血を採取する経皮的臍帯血採取（cordocentesis）を行う。なお、母体血中の胎児由来DNAを調べる非侵襲的出生前遺伝学的検査（NIPT）は非確定的検査であり、陽性時には確定検査が必要である。

5. ○e.  胎児発育不全 ―― 超音波検査

   適切。胎児発育不全（fetal growth restriction：FGR）は、超音波検査で児頭大横径（BPD）、腹部周囲長（AC）、大腿骨長（FL）を計測して推定胎児体重（EFW）を算出し、妊娠週数の基準値と比較して診断する（わが国では推定胎児体重が基準値の−1.5 SD以下を目安とする）。正確な評価には妊娠初期の頭殿長（CRL）などによる妊娠週数の確定が前提となる。さらに超音波検査では、形態異常の有無、羊水量（羊水過少の有無）、臍帯動脈や中大脳動脈の血流ドプラ（胎盤機能不全や胎児の血流再分配の評価）も同時に観察でき、FGRの原因推定、胎児の状態評価、分娩時期の判断に不可欠である。