その負荷試験、何を見ている？―デキサメタゾン抑制試験とCushing症候群で学ぶ機能検査の考え方

正解はeです

選択肢考察

1. ×a.  ICG試験 ―― 胆石症

   誤り。ICG試験は、色素インドシアニングリーン（通常0.5 mg/kg）を静注し、15分後の血中停滞率（ICG R15、基準値はおおむね10%未満）などを測定する検査である。ICGは肝細胞に取り込まれて抱合を受けずに胆汁中へ排泄されるため、肝血流量と肝細胞の機能を反映し、慢性肝炎・肝硬変の重症度評価や、肝細胞癌などで肝切除を行う際の切除可能範囲の判断（肝予備能評価）に用いられる。胆石症の診断は腹部超音波検査が第一選択であり、ICG試験の適応ではない。なお、体質性黄疸のうちRotor症候群ではICG排泄が著明に遅延し、Dubin-Johnson症候群との鑑別の一助になる。

2. ×b.  水制限試験 ―― 腎不全

   誤り。水制限試験は、飲水を制限して血漿浸透圧を上昇させたときに尿が濃縮されるか（尿浸透圧が上がり尿量が減るか）を観察する検査で、多尿の原因鑑別、特に尿崩症の診断に用いられる。中枢性尿崩症・腎性尿崩症では水制限後も尿浸透圧が十分に上昇せず、心因性多飲症では濃縮が起こる。続いてバソプレシン（またはデスモプレシン）を投与し、尿浸透圧が上昇すれば中枢性、上昇しなければ腎性と判断する。脱水の危険を伴うため、現在のわが国の診断基準では高張食塩水負荷試験（ADH分泌の評価）とデスモプレシン試験が主に用いられる。腎不全の評価は血清クレアチニン・推算糸球体濾過量（eGFR）などで行い、水制限はかえって腎前性に腎機能を悪化させうるため適応とはならない。

3. ×c.  インスリン負荷試験 ―― 糖尿病

   誤り。インスリン負荷試験（インスリン低血糖試験）は、速効型インスリン（通常0.1単位/kg程度）を静注して低血糖を起こし、そのストレスに反応して分泌されるGH（成長ホルモン）とACTH・コルチゾールを測定する下垂体前葉機能検査である。成長ホルモン分泌不全症や下垂体機能低下症、ACTH分泌不全の診断に用いられ、十分な低血糖（血糖が負荷前の半分以下、または50 mg/dL未満など）が得られたことを確認して判定する。重篤な低血糖を意図的に起こすため、虚血性心疾患やてんかんの患者には禁忌で、医師の立ち会いが必要である。糖尿病の診断は空腹時血糖・随時血糖・75g経口ブドウ糖負荷試験（OGTT）・HbA1cで行い、インスリン負荷試験は用いない。

4. ×d.  Ellsworth-Howard試験 ―― 副甲状腺機能亢進症

   誤り。Ellsworth-Howard試験は、合成PTH（テリパラチド）を静注し、尿中cAMP（サイクリックAMP）と尿中リン排泄の増加を測定する検査で、副甲状腺機能低下症の病型鑑別に用いられる。PTH分泌そのものが低下している特発性・続発性副甲状腺機能低下症では、両者とも正常に増加する。PTHは分泌されているのに腎がPTHに反応しない偽性副甲状腺機能低下症では反応が低下し、I型では尿中cAMP・リンともに増加せず（受容体とGsタンパクの段階の異常）、II型ではcAMPは増加するがリン排泄が増加しない（cAMP以降の段階の異常）。副甲状腺機能亢進症の診断は、高Ca血症下でPTHが高値（不適切に抑制されていない）であることで行い、Ellsworth-Howard試験の適応ではない。

5. ○e.  デキサメタゾン抑制試験 ―― Cushing症候群

   正しい。デキサメタゾンは強力な合成グルココルチコイドで、血中コルチゾール測定にほとんど影響しない。健常者では投与によりCRH・ACTHが抑制され、翌朝のコルチゾールが著明に低下するが、Cushing症候群ではコルチゾールが自律的に過剰分泌されているため抑制されない。【スクリーニング】一晩法少量（1 mg）デキサメタゾン抑制試験を行い、翌朝の血中コルチゾールが抑制されなければ（一般に1.8 μg/dL以上）Cushing症候群を疑う。【病型鑑別】大量（8 mg）デキサメタゾン抑制試験では、下垂体腺腫によるCushing病は腫瘍がある程度フィードバックに反応するため、コルチゾールが前値のおおむね半分以下に抑制される。一方、副腎腺腫などの副腎性Cushing症候群や異所性ACTH産生腫瘍では抑制されない。このように診断と病型鑑別の両方に用いられる。