「無菌」がベストとは限らない―妊婦の腟を守る乳酸桿菌の自浄作用

正解はcです

選択肢考察

1. ×a.  培養陰性

   誤り。皮膚・口腔・消化管・泌尿生殖器など外界と接する粘膜には、出生後まもなく常在細菌叢が形成され、宿主と共生しながら病原体の定着を防ぐ役割を果たす。成人女性の腟も同様で、乳酸桿菌を主体とする細菌叢が常に存在する。妊婦の腟分泌物を培養して何も発育しない状況は通常考えにくく、検体採取・輸送の不備や直前の抗菌薬使用などを疑うべき結果である。仮に細菌が本当にいなければ、自浄作用を担う菌も欠けていることになり、望ましい状態とはいえない。

2. ×b.  Candida属陽性

   誤り。Candida属（代表はCandida albicans）は酵母様真菌で、少数であれば腟に無症状で存在しうるが、本来は乳酸桿菌による酸性環境によって増殖が抑えられている。妊娠（特に中期以降）はエストロゲン上昇により腟上皮のグリコーゲンが増え、真菌の栄養源が豊富になるため、外陰腟カンジダ症を起こしやすい。ほかに糖尿病、抗菌薬・副腎皮質ステロイド薬の使用、免疫能低下なども誘因となる。症状は強いかゆみと酒かす状・ヨーグルト状の白色帯下である。分娩時に産道感染すると新生児に鵞口瘡（口腔カンジダ症）やおむつ皮膚炎を生じ、極低出生体重児などでは全身感染の原因にもなるため、妊婦で検出されれば、特に症状を伴う場合は腟錠などによる治療の対象となる。

3. ○c.  Lactobacillus属陽性

   正解。Lactobacillus属はグラム陽性桿菌の乳酸菌で、健康な性成熟期女性の腟内細菌叢の主体を占める（Döderlein桿菌とも呼ばれる。かつてはLactobacillus acidophilusとされたが、現在ではL. crispatus、L. gasseri、L. jensenii、L. inersなど複数菌種の集まりと理解されている）。腟上皮由来のグリコーゲンから乳酸を作って腟内pHを約3.8〜4.5に保ち、過酸化水素などの抗菌物質も産生して、Candida、Gardnerella、GBSなどの増殖や外来病原体の侵入を抑える。この菌が検出されることは自浄作用が保たれていることを意味し、妊婦にとって望ましい結果である。逆に乳酸桿菌が減少すると細菌性腟症を来しやすく、早産のリスクが高まる。

4. ×d.  Gardnerella vaginalis陽性

   誤り。Gardnerella vaginalisはグラム染色で陰性〜不定に染まる小型の多形性桿菌で、細菌性腟症（bacterial vaginosis：BV）の代表的な関連菌である。BVは乳酸桿菌が減少し、Gardnerellaや嫌気性菌（Prevotella、Mobiluncusなど）、マイコプラズマ類が異常に増えて腟内pHが上昇した状態を指す。臨床診断にはAmselの基準（①均一で灰白色の薄い帯下、②腟内pH 4.5超、③帯下に10% KOHを加えると魚臭様のアミン臭（whiff test陽性）、④鏡検でclue cell（細菌が付着して輪郭が不明瞭になった腟上皮細胞）の存在、のうち3項目以上）が用いられ、グラム染色による菌の構成を点数化したNugentスコアも用いられる。妊婦のBVは上行感染による絨毛膜羊膜炎を介して、前期破水や早産のリスク因子となるため、望ましい所見ではない。

5. ×e.  Group B Streptococcus〈GBS〉陽性

   誤り。GBS（B群溶血性レンサ球菌、Streptococcus agalactiae）はグラム陽性球菌で、腟や直腸に無症状で保菌されていることが多い（妊婦の10〜30%程度とされる）。母体には通常無害であるが、分娩時に産道で児へ垂直感染すると新生児GBS感染症を起こす。生後早期（おおむね生後7日未満、多くは24時間以内）に発症する早発型は敗血症・肺炎が中心で、呼吸障害が新生児呼吸窮迫症候群と紛らわしいことがある。生後1週以降に発症する遅発型は髄膜炎が多い。いずれも死亡や神経学的後遺症を残しうる重篤な疾患である。そのため妊娠後期（35〜37週前後）に腟入口部と肛門周囲（直腸）の培養でスクリーニングを行い、陽性者には陣痛発来時または破水時からペニシリン系抗菌薬（アンピシリンなど）を点滴静注して予防する。したがって陽性は望ましい結果ではない。