止まらないけいれんと破裂を待つ動脈瘤―くも膜下出血の重積に最初に打つ一手

所見の整理

激しい頭痛で入院したくも膜下出血（SAH）の患者が、入院直後に右上肢から始まり全身へ広がるけいれんを起こし、重積状態となっている。

病態の考え方

くも膜下出血では、くも膜下腔に流れ出た血液が大脳皮質を表面から刺激するため、けいれん発作を起こすことがある。右上肢から始まって全身へ広がる経過は、左大脳半球の運動野付近から始まった焦点発作が両側性強直間代発作へ進展したものと考えられる。 けいれん重積状態とは、発作が止まらずに続く、あるいは意識が回復しないうちに発作を繰り返す状態である。現在は、けいれん発作が5分以上続けば重積状態とみなして治療を開始すべきとされる（従来の定義は30分以上）。重積状態が続くと、低酸素血症、高体温、アシドーシスなどを介して脳に不可逆的な障害を残すおそれがある。さらにくも膜下出血では、けいれんに伴う血圧上昇や頭蓋内圧上昇が脳動脈瘤の再破裂を誘発しうる。再破裂は死亡率が高く、発症早期に起こりやすいため、けいれんを速やかに止めることが最優先となる。

設問の考え方

気道確保・酸素投与・静脈路確保と並行して、けいれん重積状態に対する第一選択薬を静注する。第一選択は即効性のあるベンゾジアゼピン系薬であり、選択肢中ではジアゼパムが該当する。

けいれん重積状態の治療の流れ（成人）

1. 初期対応：気道確保、酸素投与、バイタルサインのモニタリング、静脈路確保。血糖を測定し、低血糖があればブドウ糖を投与する（アルコール多飲や低栄養が疑われる場合はビタミンB1を先に投与する）。 2. 第一段階（発作開始後おおむね5分以降）：ベンゾジアゼピン系薬の静注（ジアゼパム、ロラゼパム、ミダゾラム）。静脈路が確保できない場合は、ミダゾラムの口腔内・筋注やジアゼパムの注腸などを用いる。 3. 第二段階（ベンゾジアゼピン系で止まらない、または再発予防）：ホスフェニトイン、フェニトイン、フェノバルビタール、レベチラセタムなどの静注。 4. 難治性重積状態：集中治療下で、ミダゾラム、プロポフォール、チオペンタールなどによる持続静注と気管挿管・人工呼吸管理を行い、脳波で発作の抑制を確認する。

くも膜下出血の概要

・原因の大部分は脳動脈瘤の破裂である。突然の「人生最悪」と表現されるような激しい頭痛、嘔吐、意識障害、項部硬直が典型的である。 ・診断は頭部CTでくも膜下腔の高吸収域（脳底槽のペンタゴン状の高吸収域など）を確認する。CTで明らかでない場合は腰椎穿刺による血性髄液・キサントクロミーの確認を検討する。 ・急性期の三大合併症：再出血（発症早期、特に24時間以内に多い）、脳血管攣縮（発症4〜14日頃）、水頭症。 ・再出血予防：鎮痛・鎮静、降圧、けいれんの抑制、できるだけ早期の開頭クリッピング術またはコイル塞栓術。