ギプスを割っても消えない激痛―骨折より先に救うべきは「区画の中の筋と神経」

所見の整理

・12歳男児。野球の試合中に右脛骨を骨折し、徒手整復と大腿以下のギプス固定を受けた（午後3時）。 ・約8時間後（午後11時）、右下腿の激痛で来院。 ・ギプスを分割（縦に割って圧迫を解除）しても下腿の腫脹が著明で、下腿前外側部に激痛があり、足関節を動かせない。 ・前脛骨筋の筋内圧が著明に上昇している。 ・X線で骨折の側方転位は10mm残存している。

診断へのプロセス

下腿は筋膜と骨間膜によって前方・外側・浅後方・深後方の4つの区画（コンパートメント）に分けられている。骨折後の出血や筋肉の浮腫で区画内の圧が上昇すると、閉じた空間のため逃げ場がなく、まず静脈還流が、ついで毛細血管レベルの血流が障害され、筋肉と神経が虚血に陥る。これが急性コンパートメント症候群である。 本例は、脛骨骨折という最も頻度の高い原因があり、ギプスによる外からの圧迫も加わっていた。損傷の程度に見合わない激しい痛み、前外側部（前方区画・外側区画に相当）の疼痛と腫脹、足関節の運動不能（前脛骨筋など前方区画の筋の機能障害）、そして実測で筋内圧の著明な上昇が確認されており、下腿の急性コンパートメント症候群（前方区画が主体）と診断できる。

設問の考え方

急性コンパートメント症候群は、筋・神経の不可逆的な壊死（一般に虚血が6〜8時間を超えると不可逆的変化が進むとされる）を防ぐため、時間との勝負となる整形外科的緊急疾患である。ギプスや包帯を除去しても症状が改善しない場合は、直ちに筋膜を切開して区画内圧を解放する（筋膜減張切開、fasciotomy）。本例ではすでにギプスが分割されているにもかかわらず症状が続いており、受傷から8時間が経過しているため、減張切開をためらってはならない。骨折の転位（側方転位10mm）への対処は、減張切開と同時またはその後に考えればよく、優先順位は低い。

急性コンパートメント症候群の概要

・原因: 骨折（とくに脛骨骨幹部骨折、小児の上腕骨顆上骨折、前腕骨折）、挫滅損傷、長時間の圧迫（泥酔・薬物中毒などでの同一体位）、きついギプス・包帯、血行再建後の再灌流、熱傷など。 ・好発部位: 下腿（最多、とくに前方区画）、前腕（屈筋群）。

症状（いわゆる5P）

Pain（疼痛）、Pallor（蒼白）、Paresthesia（感覚異常）、Paralysis（麻痺）、Pulselessness（脈拍消失）。このうち早期に最も重要なのは、損傷に不釣り合いな激痛と、その区画の筋を他動的に伸張したときの疼痛増強（例: 前方区画なら足趾・足関節を他動的に底屈させると痛む）である。区画内圧が動脈圧を上回ることはまれなので、末梢の脈拍は触れることが多く、脈が触れるからといって否定してはならない。蒼白や脈拍消失は進行した段階の所見である。

診断

臨床症状に加え、区画内圧の測定が有用である。区画内圧が30mmHg以上、あるいは拡張期血圧と区画内圧の差（ΔP）が30mmHg未満であれば、減張切開の適応の目安とされる（施設や文献により基準にはやや幅がある）。

下腿の4区画と主な内容

・前方区画: 前脛骨筋、長母趾伸筋、長趾伸筋、深腓骨神経 → 障害で足関節背屈障害（下垂足）、第1趾間背側の感覚障害。 ・外側区画: 長・短腓骨筋、浅腓骨神経 → 足の外反障害、足背の感覚障害。 ・浅後方区画: 腓腹筋、ヒラメ筋。 ・深後方区画: 後脛骨筋、長趾屈筋、長母趾屈筋、脛骨神経。

治療の流れ

①ギプス・包帯をすべて除去・分割し、患肢を心臓の高さに保つ（高く挙上しすぎると動脈灌流圧が下がり逆効果）。 ②それでも改善しない、または区画内圧が高値であれば直ちに筋膜減張切開。 ③術後は腎機能・血清カリウム・CKを監視し、横紋筋融解症による急性腎障害に注意する。