扁桃炎の2週後にむくみと血尿―溶連菌感染後急性糸球体腎炎は「水を抜く」が治療の主役
第101回医師国家試験 A問題 第35問
国試問題にチャレンジ
9歳の男児。今朝からの眼瞼浮腫と血尿とを主訴に来院した。2週前に扁桃炎で治療を受けた。体温36.5℃。脈拍96/分，整。血圧180/102mmHg。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦，軟で，肝・脾を触知しない。脛骨前面を指で圧迫すると圧痕が残る。尿所見：蛋白2＋，糖（－），沈渣に赤血球多数/1視野，白血球4～6/1視野，赤血球円柱3～5/1視野を認める。血液生化学所見：総蛋白6.4g/dL，アルブミン3.8g/dL，尿素窒素44mg/dL，クレアチニン2.3mg/dL，総コレステロール160mg/dL。免疫学所見：ASO 128単位（基準250以下），CH50 12U/mL（基準25～35）。 治療薬として適切なのはどれか。
- a.ヘパリン
- b.フロセミド
- c.ゲンタマイシン
- d.シクロスポリン
- e.副腎皮質ステロイド薬
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
扁桃炎などの溶連菌感染から1〜2週の潜伏期を経て血尿・浮腫・高血圧が出現し、低補体血症を伴えば溶連菌感染後急性糸球体腎炎を考えます。ASOが正常でも否定はできず、潜伏期の長さと補体の推移がIgA腎症や膜性増殖性糸球体腎炎との鑑別に役立ちます。本症は自然治癒傾向が強く、治療は安静と塩分・水分制限が基本で、糸球体濾過量低下による体液過剰が原因の浮腫と高血圧にはループ利尿薬のフロセミドを用います。ステロイドや免疫抑制薬は原則不要で体液貯留や腎毒性で悪化させうること、腎毒性のあるアミノグリコシドを避け抗菌薬が必要ならペニシリン系を選ぶことも重要です。症状の原因となっている病態生理から治療を選ぶ姿勢は、腎疾患に限らずあらゆる対症療法の判断の基本になります。
解答・解説
正解はbです
所見の整理
9歳の男児が、今朝からの眼瞼浮腫と血尿で来院した。2週前に扁桃炎の既往がある。 ・高血圧：180/102 mmHgと小児としては著明な高血圧。 ・浮腫：眼瞼浮腫に加え、脛骨前面の圧痕性浮腫。 ・尿所見：肉眼的血尿、蛋白2＋、沈渣で赤血球多数と赤血球円柱。赤血球円柱は赤血球が尿細管内で固まったもので、出血源が糸球体であること（糸球体腎炎）を示す。 ・腎機能：BUN 44 mg/dL、クレアチニン2.3 mg/dLと、9歳児としては明らかな急性の腎機能低下。 ・血清補体価（CH50）12 U/mLと低下。 ・アルブミン3.8 g/dL、総コレステロール160 mg/dLで、ネフローゼ症候群の所見はない。
診断へのプロセス
先行感染から一定の潜伏期を経て、血尿・蛋白尿、浮腫、高血圧が急に現れる病像は急性腎炎症候群である。先行感染が扁桃炎で、潜伏期が約2週間、さらに低補体血症を伴うことから、A群β溶血性レンサ球菌（溶連菌）感染後急性糸球体腎炎（PSAGN）と診断する。 ASO（抗ストレプトリジンO抗体）は128単位と基準内であるが、これでPSAGNは否定できない。扁桃炎に対して早期に抗菌薬治療を受けるとASOが上昇しにくいことがあり、また抗体価の上昇にはばらつきがある。ASK（抗ストレプトキナーゼ抗体）や抗DNase B抗体など他の抗体、咽頭培養なども参考にする。 鑑別として、IgA腎症は上気道感染と同時期か数日以内に肉眼的血尿が出る（潜伏期が短い）ことが多く、補体は正常である。膜性増殖性糸球体腎炎やループス腎炎も低補体を示すが、これらでは補体低下が長く続く点でPSAGN（通常6〜8週で正常化）と区別する。
設問の考え方
PSAGNは自然治癒傾向の強い疾患であり、治療の中心は安静、食事療法（塩分・水分制限、腎機能低下時は蛋白制限）と、合併症に対する対症療法である。本例の浮腫と著明な高血圧は、糸球体濾過量（GFR）の低下により塩分と水が体内に貯留し、循環血液量が増えたことによる。したがって、利尿によって余分な塩分と水を体外に出し、同時に血圧を下げるループ利尿薬（フロセミド）が最も適切である。
選択肢考察
- ×a. ヘパリン
不適切。ヘパリンは抗凝固薬で、深部静脈血栓症・肺塞栓症、播種性血管内凝固（DIC）などに用いられる。PSAGNは免疫複合体による糸球体の炎症であり、抗凝固療法の適応はない。高血圧や腎機能低下のある状態では出血のリスクもあり、使う理由がない。
- ○b. フロセミド
適切。PSAGNの急性期（乏尿期）にはGFRが急激に低下し、ナトリウムと水が貯留して循環血液量が増加する。これが浮腫と高血圧の主な原因であり、重症では肺水腫・心不全や高血圧性脳症を来す。フロセミドはヘンレループ上行脚のNa-K-2Cl共輸送体を阻害する強力なループ利尿薬で、腎機能が低下していても効果が得られやすい。体液過剰を是正することで浮腫を改善し、同時に血圧を下げる。利尿薬で降圧が不十分な場合はカルシウム拮抗薬などの降圧薬を併用する。
- ×c. ゲンタマイシン
不適切。ゲンタマイシンはアミノグリコシド系抗菌薬で、主にグラム陰性桿菌に用いられ、腎毒性（近位尿細管障害）と聴器毒性をもつ。腎機能が低下している本例では腎障害を悪化させる危険が高い。そもそもPSAGNは感染が治まった後に生じる免疫学的な病態であり、抗菌薬で腎炎そのものは改善しない。溶連菌感染が残存している場合や家族内の感染拡大を防ぐ目的で抗菌薬を使うなら、ペニシリン系が第一選択である。
- ×d. シクロスポリン
不適切。シクロスポリンはカルシニューリン阻害薬に分類される免疫抑制薬で、ステロイド抵抗性・頻回再発型のネフローゼ症候群などに用いられる。PSAGNは自然軽快する疾患であり、免疫抑制療法の適応はない。さらにシクロスポリンは腎血管を収縮させる腎毒性と高血圧を来す副作用があり、本例の病態を悪化させうる。
- ×e. 副腎皮質ステロイド薬
不適切。PSAGNの大部分は自然に回復するため、副腎皮質ステロイド薬の有効性は示されておらず、原則として用いない。ステロイドは鉱質コルチコイド作用により腎尿細管でのナトリウム再吸収を促し、体液貯留と高血圧を悪化させるおそれがある。例外として、半月体形成を伴い急速進行性糸球体腎炎の経過をとる重症例では、ステロイドパルス療法などが検討されることがある。
溶連菌感染後急性糸球体腎炎（PSAGN）
・病因：A群β溶血性レンサ球菌の咽頭炎・扁桃炎（または皮膚感染症）の後、菌体成分と抗体からなる免疫複合体が糸球体に沈着し、補体が活性化されて炎症が起こる。 ・好発：学童期（おおむね3〜12歳）の小児、男児にやや多い。 ・潜伏期：咽頭感染後約1〜2週、皮膚感染後約3〜6週。 ・症状：血尿（肉眼的血尿は約1/3）、浮腫（特に眼瞼）、高血圧が三主徴。乏尿を伴うことが多い。 ・検査：赤血球円柱を伴う血尿、蛋白尿、GFR低下、ASO・ASK・抗DNase B抗体の上昇、低補体血症（CH50とC3が低下し、通常6〜8週で正常化）。 ・病理：光顕では管内増殖性糸球体腎炎（糸球体内の細胞増殖と好中球浸潤）、電顕では上皮下のこぶ状沈着物（hump）。
治療
・安静、塩分・水分制限、腎機能低下時は蛋白制限と高エネルギー食。 ・体液過剰・浮腫・高血圧：ループ利尿薬（フロセミド）、必要に応じてカルシウム拮抗薬など。高カリウム血症を来しうるため、カリウム保持性利尿薬や急性期のACE阻害薬は注意して使う。 ・溶連菌が残存していればペニシリン系抗菌薬。 ・高度の乏尿・肺水腫・高カリウム血症などが改善しなければ透析。
経過
小児では予後良好で、多くは数週で浮腫・高血圧が改善し、補体は2か月以内に回復する。顕微鏡的血尿は数か月〜1年程度残ることがある。補体低値が8週を超えて続く場合は膜性増殖性糸球体腎炎やループス腎炎などを疑う。
POINT
・先行する扁桃炎から約2週後の血尿・浮腫・高血圧＋低補体血症＝PSAGN。 ・ASOが正常でも否定できない（早期の抗菌薬治療で上昇しないことがある）。 ・治療は安静・塩分水分制限が基本で、体液過剰と高血圧にはループ利尿薬（フロセミド）。 ・ステロイド・免疫抑制薬は原則不要（Na貯留や腎毒性で悪化の恐れ）。 ・腎毒性のあるアミノグリコシドは避け、抗菌薬が必要ならペニシリン系。 ・補体低下は6〜8週で回復。遷延すればMPGNやループス腎炎を疑う。