「パルボ」と「パピローマ」を取り違えるな―胎児の皮下浮腫から始める原因検索

所見の整理

・30歳、2回経妊未産婦（妊娠2回、出産0回。過去2回の妊娠は流産や人工妊娠中絶などで終わっている） ・妊娠26週の超音波検査で、胎児に皮下浮腫がある ・胸水・腹水はない

考え方

胎児水腫は、胎児の体内の2か所以上（皮下浮腫、胸水、腹水、心嚢液など）に液体が異常にたまった状態と定義される。本例は現時点では皮下浮腫のみで、厳密な定義は満たさないが、胎児水腫の初期像やその前段階である可能性があり、原因を探って進行を見極める必要がある。 胎児水腫は原因により、母児間の血液型不適合（母体の抗赤血球抗体）による「免疫性胎児水腫」と、それ以外の「非免疫性胎児水腫」に分けられる。現在は非免疫性が大部分を占め、その原因として以下が重要である。 ・心血管系の異常：先天性心疾患、頻脈性・徐脈性不整脈など（胎児心エコーで評価） ・染色体異常：ターナー症候群（45,X）、21トリソミーなど（羊水穿刺などで染色体検査） ・胎児貧血：母児間輸血症候群、パルボウイルスB19感染、α-サラセミアなど（中大脳動脈血流速度で評価） ・感染症：パルボウイルスB19、サイトメガロウイルス、トキソプラズマ、梅毒など（母体の血清抗体検査など） ・その他：双胎間輸血症候群、胸腔内の腫瘤（先天性嚢胞性腺腫様奇形など）、胎盤の腫瘍、先天代謝異常など また本例は2回の妊娠歴があるため、過去の妊娠で母体が胎児の赤血球抗原に感作された可能性があり、免疫性胎児水腫も確認が必要である。

設問の考え方

問われているのは「適切でない」検査、すなわち胎児水腫の原因検索や重症度評価に役立たない検査である。胎児水腫の原因となる感染症かどうかに注目して選択肢を検討する。

胎児水腫の定義と分類

・定義：胎児の2か所以上（皮下浮腫、胸水、腹水、心嚢液）に異常な液体貯留がある状態。羊水過多や胎盤の肥厚を伴うことが多い。 ・免疫性胎児水腫：母体の抗赤血球抗体（抗D抗体など）が胎盤を通過して胎児の溶血性貧血を起こし、高度の貧血から心不全・低タンパク血症をきたして生じる。抗D免疫グロブリンによる感作予防が普及し、現在は少ない。 ・非免疫性胎児水腫：胎児水腫の大部分（約9割）を占める。原因は多岐にわたり、心血管系異常、染色体異常、胎児貧血、感染症、胸腔内病変、双胎間輸血症候群、リンパ管の異常、先天代謝異常など。原因が特定できない例もある。

胎児水腫を起こしうる主な感染症

・ヒトパルボウイルスB19：伝染性紅斑の原因。胎児の赤芽球系前駆細胞に感染して高度の貧血を起こし、心筋炎を伴うこともある。重度の貧血には胎児輸血が行われる。 ・サイトメガロウイルス、トキソプラズマ、梅毒、風疹など（いわゆるTORCH症候群の病原体）。 ・評価には母体血清の特異的IgM・IgG抗体、羊水のPCRなどを用いる。

評価の進め方の例

1. 母体の検査：血液型と不規則抗体（間接クームス試験）、感染症の血清学的検査、母体血中の胎児赤血球の確認（母児間輸血の評価）、血糖（糖尿病）など 2. 超音波検査：胎児形態の精査、胎児心エコー（構造異常、不整脈、心機能）、中大脳動脈血流速度（胎児貧血）、胎盤・臍帯・羊水量の評価 3. 侵襲的検査：羊水穿刺（染色体検査、感染症のPCR）、必要に応じて臍帯穿刺（胎児血の血算・血液型・直接クームス試験など）

治療の例

胎児貧血に対する胎児輸血、頻脈性不整脈に対する母体への抗不整脈薬投与、胸水に対する胸腔–羊水腔シャント術、双胎間輸血症候群に対する胎児鏡下レーザー凝固術など、原因に応じて胎内治療が行われることがある。胎児の状態によっては早期娩出を検討する。

ヒトパピローマウイルス（HPV）

皮膚や粘膜に感染し、疣贅や尖圭コンジローマ、子宮頸癌・肛門癌・中咽頭癌などの原因となる。妊娠中の尖圭コンジローマは、まれに産道感染によって児の再発性呼吸器乳頭腫症の原因となるが、胎児水腫とは関係がない。