出血は少ないのに貧血は強い―常位胎盤早期剝離は「待てない」

正解はeです

選択肢考察

1. ×a.  安静にする。

   安静は切迫早産や、少量出血の前置胎盤などで妊娠継続を図るときに行われる管理である。常位胎盤早期剝離は安静によって改善することはなく、時間の経過とともに剝離が進行して胎児死亡や母体DICを招く。本例ではすでに遅発一過性徐脈が反復し胎児機能不全の状態にあるため、経過観察は不適切である。

2. ×b.  ラミナリア杆を挿入する。

   ラミナリア杆は海藻の茎を乾燥させた器具で、子宮頸管に挿入すると水分を吸って膨張し、数時間から半日程度かけて頸管を開大・熟化させる。分娩誘発や人工妊娠中絶の前処置に用いられる。本例は胎児機能不全で一刻を争う状況であり、頸管熟化を待ってから経腟分娩を目指す時間的余裕はない。

3. ×c.  オキシトシンを投与する。

   オキシトシンは子宮収縮薬で、陣痛誘発・促進に用いる。本例では子宮収縮のたびに遅発一過性徐脈が生じており、子宮胎盤循環がすでに障害されている。子宮収縮を増強すれば胎盤への血流がさらに減少し、胎児の低酸素状態を悪化させる。また子宮口は閉鎖しており、誘発しても短時間での経腟分娩は期待できない。胎児機能不全のある状態での子宮収縮薬投与は禁忌である。

4. ×d.  人工破膜を行う。

   人工破膜は卵膜を人工的に破って羊水を流出させ、分娩の進行を促す手技である。常位胎盤早期剝離では子宮内圧を下げ、分娩を促進する目的で経腟分娩時に行われることもあるが、それは子宮口がある程度開大し経腟分娩が短時間で見込める場合に限られる。本例は子宮口が閉鎖しているため実施できず、また胎児機能不全に対して急速遂娩の手段とはならない。

5. ○e.  帝王切開術を行う。

   常位胎盤早期剝離で胎児が生存し、胎児機能不全（反復する遅発一過性徐脈と基線細変動の減少）がみられるため、ただちに児を娩出させる必要がある。子宮口閉鎖・児頭未固定で経腟分娩は短時間には望めないので、緊急帝王切開術が最も適切である。児の娩出と胎盤の除去は、剝離部からの組織因子流入を止め、進行しつつあるDIC（FDP上昇）の原因を取り除く点でも母体にとって重要である。あわせて輸血や新鮮凍結血漿の準備などDIC・出血への対策を行う。