ぐったりした2歳児の手足は冷たい？―白色便性下痢症から読み解く小児の脱水と代償性ショック

所見の整理

・2歳の男児、2日前から下痢と嘔吐が続いている。 ・便は灰白色（白色〜クリーム色）の水様便である。 ・傾眠傾向という意識レベルの低下がある。

診断へのプロセス

乳幼児の急性の嘔吐と水様下痢で、便が白っぽく色が抜けている場合、まず考えるのはロタウイルスによる急性胃腸炎（いわゆる白色便性下痢症）である。ロタウイルス胃腸炎は冬〜春に6か月〜2歳ごろの乳幼児に多く、嘔吐で始まり、続いて大量の水様下痢が数日続く。嘔吐のために経口で水分をとれず、下痢で水と電解質を失うため、脱水に陥りやすい。 本児は2日間嘔吐と下痢が続いたうえ、傾眠傾向を示している。乳幼児の脱水では、意識状態の変化（不機嫌・ぐったり・傾眠）は中等度以上、とくに重度の脱水を示す重要なサインである。背景として、循環血液量の減少による脳灌流の低下のほか、低ナトリウム血症（低張性脱水）や、飢餓による低血糖が関与していることもある。

設問の考え方

問われているのは、重い脱水（循環血液量減少）の患児に予想される身体所見である。循環血液量が減ると、体は交感神経を緊張させて心拍数を増やし、皮膚や四肢の末梢血管を収縮させて、脳や心臓など重要臓器への血流を守ろうとする。したがって「頻脈」「末梢の冷感・蒼白」「毛細血管再充満時間（CRT）の延長」「皮膚緊張度（ツルゴール）の低下」「口腔粘膜の乾燥」「大泉門・眼球の陥凹」「尿量減少」などが見られ、代償が破綻すれば血圧が低下する。この流れで選択肢を見れば、四肢の冷感が正解となる。

ロタウイルス胃腸炎

・乳幼児（6か月〜2歳ごろ）に多く、冬から春にかけて流行する。 ・嘔吐で始まり、水様下痢が続く。発熱を伴うことも多い。便は白色〜淡黄色の水様便となることが多い（胆汁色素の減少による）。 ・脱水をきたしやすく、ほかにけいれん（胃腸炎関連けいれん）や脳症を合併することがある。 ・診断は便中ロタウイルス抗原の迅速検査で行う。 ・治療は対症療法で、脱水の補正が中心である。軽症〜中等症では経口補水療法（ORS：経口補水液）を少量頻回に与え、重度脱水や経口摂取困難では輸液を行う。 ・経口生ワクチンがあり、日本では2020年10月から定期接種となっている。

小児の脱水の重症度と所見

・軽度（体重減少がおおむね5%未満）：口渇、軽い口腔乾燥程度で、全身状態は比較的良好。 ・中等度（おおむね5〜10%）：頻脈、不機嫌、口腔粘膜の乾燥、ツルゴールの低下、大泉門・眼球の陥凹、涙の減少、尿量減少、CRT延長。 ・重度（おおむね10%以上）：傾眠・意識障害、四肢の冷感・網状チアノーゼ、著明な頻脈、脈の触れにくさ、CRTの著明な延長、乏尿〜無尿、血圧低下（末期）。 （年齢や文献により区分の数値には多少の差がある）

脱水の型

・等張性脱水：最も多い。水とナトリウムを同じ割合で失う。 ・低張性脱水：ナトリウム喪失が相対的に多い。細胞外液が細胞内へ移動するため、循環血液量の減少が目立ち、ショックや意識障害をきたしやすい。脳浮腫による傾眠・けいれんも起こりうる。 ・高張性脱水：水の喪失が相対的に多い。細胞外液が比較的保たれるため循環不全の徴候は出にくいが、口渇・発熱・易刺激性が強く、ツルゴールは練り粉様となる。

小児ショックの特徴

小児は頻脈と末梢血管収縮による代償能力が高く、血圧は最後まで保たれやすい。そのため血圧が正常でも、頻脈・四肢冷感・CRT延長・意識状態の変化があれば、代償性ショックとして早急に対応する必要がある。低血圧や徐脈は心停止に近い徴候である。