片側の悪臭鼻漏に潜む影―骨を壊して広がる上顎癌

所見の整理

・67歳男性という高齢者 ・4か月前からの悪臭を伴う鼻漏と、繰り返す鼻出血（血性鼻漏） ・歯痛（う歯などの明らかな歯の原因がない歯痛は、腫瘍が上顎洞の下壁＝歯槽側へ進展したことを示唆する） ・右側の眼球突出と複視（上顎洞の上壁＝眼窩底を越えて眼窩内へ進展した所見） ・顔貌の変形（上顎洞の前壁を破壊して頬部が膨隆した所見） ・症状が片側（右）に限局し、数か月の経過で徐々に進行している

診断へのプロセス

副鼻腔の病変が一側性で、しかも鼻出血を伴う場合は、まず悪性腫瘍を念頭に置く。本例では上顎洞を中心に、上方（眼窩：眼球突出・複視）、下方（歯槽・口蓋：歯痛）、前方（頬部：顔貌変形）と、上顎洞を取り囲む骨壁を越えて多方向に病変が広がっていることが症状から読み取れる。このような周囲骨の破壊を伴う進行性の病変は、炎症性疾患や囊胞では説明しにくく、悪性腫瘍の浸潤を考えるのが自然である。悪臭鼻漏は腫瘍の壊死や二次感染によるものと考えられる。 副鼻腔単純CT冠状断像では、右上顎洞を中心に、鼻腔、篩骨洞、さらに眼窩内にまで及ぶ内部濃度が不均一で辺縁不整な軟部組織腫瘤を認め、上顎洞壁（眼窩底など）の骨破壊を伴っている。骨を圧排して菲薄化させるのではなく、骨を「破壊」して周囲へ浸潤している点が悪性腫瘍を示す重要な所見である。 以上から、臨床像・画像所見とも上顎癌として典型的である。

設問の考え方

選択肢には、同じ副鼻腔・鼻領域に生じる疾患が並んでいる。鑑別の鍵は「高齢」「一側性」「血性・悪臭鼻漏」「眼症状・歯痛・顔面変形という周囲への進展症状」「CTでの骨破壊を伴う不均一な腫瘤」の組み合わせであり、これらをすべて満たすのは上顎癌である。

上顎癌の概要

・副鼻腔悪性腫瘍の中で最も多いのが上顎洞原発で、組織型は扁平上皮癌が大半を占める。50〜60歳代以降の男性に多い。 ・わが国では慢性副鼻腔炎の減少に伴い、上顎癌の発生は以前に比べて減少してきたとされる。 ・上顎洞内に限局している早期は無症状のことが多く、症状が出た時点ではすでに進行していることが多い。

進展方向と症状

・内側（鼻腔）：鼻閉、血性・悪臭鼻漏、鼻出血 ・上方（眼窩）：眼球突出、眼球偏位、複視、流涙（鼻涙管閉塞） ・前方（頬部）：頬部腫脹、顔面の変形 ・下方（歯槽・口蓋）：歯痛、歯の動揺、口蓋・歯肉の腫脹 ・後方（翼口蓋窩・側頭下窩・翼突筋）：開口障害（牙関緊急）、頬部や上口唇のしびれ（三叉神経第2枝＝上顎神経の障害） ・頭蓋底方向：脳神経症状

検査

・CT：上顎洞を中心とする不均一な軟部組織腫瘤と骨破壊（特に洞壁の浸潤性破壊）が特徴。 ・MRI：腫瘍と貯留液・炎症性粘膜との区別、眼窩内や頭蓋内への進展範囲の評価に優れる。 ・確定診断は生検による病理組織診断。

治療

・手術（上顎部分切除・全摘、眼窩内容摘出を含む拡大手術など）、放射線治療、化学療法（動注化学療法を含む）を組み合わせた集学的治療が行われる。顔面の形態・機能の温存も考慮される。

副鼻腔病変の鑑別の視点

・一側性＋血性鼻漏＋骨破壊 → 悪性腫瘍（上顎癌など）を疑う ・一側性＋悪臭鼻漏＋歯の病変 → 歯性上顎洞炎 ・一側性＋膨張性・境界明瞭・骨の菲薄化 → 副鼻腔囊胞（術後性上顎囊胞など） ・両側性＋粘膜肥厚 → 慢性副鼻腔炎 ・一側性の乳頭状腫瘤 → 内反性乳頭腫（再発や癌化に注意）