歩くと止まる足、原因は神経か血管か―間欠性跛行を診察で見分ける2つの所見

所見の整理

・82歳の高齢男性 ・一定距離（約300m、10分程度）を歩くと両下肢にしびれと脱力が出て歩けなくなる ・しばらく休むと症状が消え、再び歩けるようになる ・3か月の経過で歩行可能距離が次第に短くなっている

診断へのプロセス

「歩くと下肢症状が出て歩けなくなり、休むと回復してまた歩ける」という症状は間欠性跛行（intermittent claudication）である。間欠性跛行の原因は大きく二つに分けられる。 1. 神経性間欠性跛行：腰部脊柱管狭窄症により、馬尾や神経根が圧迫されて起こる。歩行や腰椎の伸展（背すじを伸ばした立位）で脊柱管がさらに狭くなり、しびれ・脱力・痛みが出る。前かがみになる、しゃがむ、座るなど腰椎を屈曲させる姿勢で改善するのが典型的で、単に立ち止まるだけでは回復しにくい。 2. 血管性間欠性跛行：末梢動脈疾患（PAD：peripheral arterial disease、主に下肢閉塞性動脈硬化症）により、歩行時の筋肉の酸素需要に血流が追いつかず、ふくらはぎなどに痛み・だるさが出る。姿勢に関係なく、立ち止まるだけで数分以内に改善する。 本例は両下肢の「しびれと脱力」という神経症状を思わせる訴えである一方、「立ち止まると消失する」という点は血管性にも合致する。また高齢男性は腰部脊柱管狭窄症とPADのいずれの好発層にも当てはまり、両者が合併していることも少なくない。問診だけでは両者を確実に区別できないため、診察で神経性と血管性を鑑別する所見を確認することが重要となる。

設問の考え方

間欠性跛行の鑑別に直結する診察項目を選ぶ。神経性（腰部脊柱管狭窄症）を評価するには、下肢の深部腱反射（膝蓋腱反射・アキレス腱反射）、感覚障害、筋力低下などの神経学的所見を調べる。血管性（PAD）を評価するには、足背動脈・後脛骨動脈・膝窩動脈・大腿動脈の拍動を触知し、左右差や減弱・消失の有無をみる。

神経性と血管性の間欠性跛行の比較

・原因：神経性は腰部脊柱管狭窄症（馬尾・神経根の圧迫）、血管性は末梢動脈疾患（閉塞性動脈硬化症、閉塞性血栓血管炎＝Buerger病など） ・症状：神経性は下肢のしびれ・脱力・痛みで、殿部から下肢へ広がることが多い。血管性は主にふくらはぎ（腓腹部）の痛み・こわばり・だるさ ・回復のしかた：神経性は前かがみ・しゃがむ・座るなど腰椎を屈曲させると改善し、立ち止まるだけでは改善しにくい。血管性は姿勢に関係なく立ち止まるだけで改善する ・自転車こぎ：神経性は前かがみ姿勢のため症状が出にくい。血管性は下肢の筋肉を使うため症状が出る ・前かがみでの歩行（手押し車・シルバーカー）：神経性では楽に歩ける ・診察所見：神経性は深部腱反射低下、感覚障害、筋力低下、Kemp徴候。血管性は足背動脈などの拍動減弱〜消失、皮膚温低下、皮膚蒼白 ・検査：神経性は腰椎MRI、脊髄造影、腰椎単純X線。血管性はABI（0.9以下で異常）、血管エコー、CT血管造影、血管造影

腰部脊柱管狭窄症の病型

・馬尾型：両下肢・会陰部のしびれ、膀胱直腸障害などを伴い、両側性の症状を呈しやすい ・神経根型：主に片側の下肢に、根の支配領域に一致した痛みを生じる ・混合型：両者の合併

閉塞性動脈硬化症の重症度（Fontaine分類）

・I度：無症状（冷感・しびれ） ・II度：間欠性跛行 ・III度：安静時疼痛 ・IV度：潰瘍・壊死

高齢者での注意

腰部脊柱管狭窄症と閉塞性動脈硬化症はいずれも高齢者に多く、両者の合併もまれではない。そのため、間欠性跛行をみたら片方の原因が見つかっても、もう一方の評価を省略しないことが大切である。