むくんでいるのに血管は「脱水」―重症妊娠高血圧症候群で循環血液量が減るしくみ

正常妊娠での循環血液量

正常な妊娠では、母体の循環血液量は妊娠初期から増え始め、妊娠 30 週前後（28〜34 週ごろ）に最大となり、非妊時より約 40〜50% 増加する。主に増えるのは血漿量で、赤血球量の増加はそれより小さいため、血液が薄まった状態（水血症・生理的な希釈性貧血）となる。これは胎盤への血流確保と、分娩時の出血への備えという意味をもつ適応現象である。

本問の考え方

問われているのは「疾患そのものの病態として、母体の循環血液量が減少するもの」である。出血などの合併症が起きたときに減るものや、胎児側に変化が起こるものを混同しないことが要点である。 妊娠高血圧症候群（hypertensive disorders of pregnancy：HDP）、とくに妊娠高血圧腎症の重症例では、胎盤形成の異常を出発点として全身の血管内皮が障害され、血管が収縮して末梢血管抵抗が上昇するとともに、血管透過性が亢進する。血管内の水分（血漿）が血管外の組織間隙へ漏れ出すため、全身に浮腫があるにもかかわらず血管内は脱水に近い状態となり、循環血漿量が減少する。検査では、正常妊娠で見られる希釈とは逆に、ヘマトクリット値の上昇（血液濃縮）として現れる。 他の選択肢は、出血などの合併症を起こさない限り、それ自体で母体の循環血液量を減らす病態ではない。したがって e が正解である。

妊娠による主な循環動態の変化

・循環血液量：約 40〜50% 増加（血漿量の増加が赤血球量の増加を上回る） ・心拍出量：約 30〜50% 増加（1 回拍出量と心拍数の両方が増える） ・末梢血管抵抗：低下し、血圧は妊娠中期にやや下がる ・ヘマトクリット・ヘモグロビン濃度：希釈により低下する

妊娠高血圧症候群の概要

妊娠 20 週以降に初めて高血圧（収縮期 140 mmHg 以上または拡張期 90 mmHg 以上）を発症するものを中心とする病態群で、妊娠高血圧腎症、妊娠高血圧、加重型妊娠高血圧腎症、高血圧合併妊娠に分類される。かつては「妊娠中毒症」と呼ばれ、浮腫・蛋白尿・高血圧が 3 主徴とされたが、現在は高血圧を必須とし、浮腫は診断基準に含めない。収縮期 160 mmHg 以上または拡張期 110 mmHg 以上の高血圧、あるいは臓器障害を伴うものが重症とされる。

病態

妊娠初期に絨毛が子宮らせん動脈を十分にリモデリングできないことで胎盤が虚血に陥り、胎盤から可溶性 Flt-1（sFlt-1）などの抗血管新生因子が母体血中へ放出される。これが全身の血管内皮障害を引き起こし、高血圧、蛋白尿、血管透過性亢進、凝固亢進を生じる。重症化すると子癇、HELLP 症候群（溶血・肝酵素上昇・血小板減少）、常位胎盤早期剥離、肺水腫などを合併する。根本的な治療は妊娠の終結（胎児・胎盤の娩出）である。