舌の「前」か「後ろ」か―味覚の地図で読み解く左顔面神経麻痺

【テーマ】舌と口蓋の味覚を支配する神経の分布を理解し、左の末梢性顔面神経麻痺で味覚障害が現れる範囲を図から選ぶ問題である。

図の読み方

図は患者と向かい合って口腔内を正面から見たものである。したがって図の向かって右側が患者の左側、向かって左側が患者の右側にあたる。舌の中ほどに逆V字状に並んだ小さな丸印は有郭乳頭の列（分界溝の位置）を示し、これより前方（図の下方）が舌の前2/3、後方（図の上方）が舌の後1/3である。舌の上方の口蓋の部分も描かれている。 各図の網掛け（異常領域）を患者の側から読み直すと次のようになる。特に、網掛けが有郭乳頭の列より後方（図の上方）に及んでいるかどうかに注目する。 ①: 両側の舌全体（前2/3と後1/3）と口蓋 ②: 左側の舌全体（前2/3と後1/3）と左側の口蓋 ③: 左側の舌全体（前2/3と後1/3） ④: 左側の舌前2/3のみ ⑤: 両側の舌前2/3

味覚の神経支配

・舌の前2/3: 顔面神経の枝である鼓索神経（舌神経に合流して舌へ分布する） ・舌の後1/3（有郭乳頭を含む）: 舌咽神経 ・軟口蓋: 顔面神経の枝である大錐体神経 ・喉頭蓋・咽頭の一部: 迷走神経 いずれも同側支配であり、片側の末梢神経障害では同側のみに障害が現れる。

解答の考え方

末梢性顔面神経麻痺は片側の顔面神経そのものの障害であるため、味覚障害は障害側（左）に限られ、舌咽神経の支配領域である舌の後1/3には及ばない。したがって、左の舌前2/3（鼓索神経領域）に限局した味覚障害を示す図が該当する。顔面神経麻痺の代表であるBell麻痺やHunt症候群（Ramsay Hunt症候群）では、鼓索神経の分岐より中枢側で障害されることが多く、患側の舌前2/3の味覚障害を伴いやすい。

顔面神経の走行と枝（中枢から順に）

・内耳道: 顔面神経（運動線維）と中間神経（味覚・副交感の線維）が内耳神経とともに走る。 ・膝神経節: 大錐体神経を分岐する。大錐体神経は涙腺・鼻腺の分泌（副交感）と軟口蓋の味覚を担う。 ・鼓室部～乳突部: アブミ骨筋神経を分岐（アブミ骨筋反射に関与）し、続いて鼓索神経を分岐する。鼓索神経は舌前2/3の味覚と、顎下腺・舌下腺の唾液分泌（副交感）を担う。 ・茎乳突孔から頭蓋外へ出て、耳下腺内で分枝し表情筋を支配する。

障害部位診断（顔面神経麻痺の部位診断）

・涙液分泌検査（Schirmer試験）: 低下していれば膝神経節より中枢の障害（大錐体神経の障害）。 ・アブミ骨筋反射: 消失していればアブミ骨筋神経分岐部より中枢の障害。患側で聴覚過敏が生じることがある。 ・味覚検査（電気味覚検査、濾紙ディスク法）: 舌前2/3の味覚低下は鼓索神経分岐部より中枢の障害。 ・顎下腺からの唾液分泌低下も鼓索神経より中枢の障害を示す。 茎乳突孔より末梢の障害では表情筋麻痺のみとなり、味覚・涙分泌・アブミ骨筋反射は保たれる。

中枢性と末梢性の区別

中枢性顔面神経麻痺（核上性、脳梗塞など）では、前頭筋が両側の大脳皮質から支配を受けるため額のしわ寄せが保たれ、顔面下部の麻痺が主体となる。末梢性麻痺では額を含む同側の顔面全体が麻痺する。

末梢性顔面神経麻痺の主な原因

Bell麻痺（原因の多くは単純ヘルペスウイルス1型の再活性化と考えられている）、Hunt症候群（水痘・帯状疱疹ウイルスの再活性化。耳介・外耳道の帯状疱疹、難聴・めまいを伴う）、側頭骨骨折、中耳炎・真珠腫、耳下腺腫瘍など。