ストーマのいちばんの敵は「皮膚」―人工肛門の基本を総点検

正解はdです

選択肢考察

1. ×a.  ストーマの位置は術中に決定する。

   ストーマの位置は術前に決め、皮膚に印を付けておく（ストーマサイトマーキング）。手術中は患者が仰臥位で麻酔下にあり、座位や前かがみになったときに生じるしわや脂肪のたるみ、患者本人から見える位置かどうかを確認できないためである。マーキングは仰臥位だけでなく座位・前屈位でも確認し、皮膚・排泄ケア認定看護師などが関わって行う。適切な位置の基準として、Cleveland Clinicの5原則（臍より低い位置、腹部脂肪層の頂点、腹直筋を貫く位置、皮膚のくぼみ・しわ・瘢痕・肋骨弓・上前腸骨棘から離れた位置、本人が見ることができてセルフケアしやすい位置）が知られている。緊急手術ではマーキングができないこともあるが、原則は術前決定である。

2. ×b.  ストーマケアは無菌的に行う。

   ストーマは腸管の開口部であり、腸内にはもともと多数の細菌が存在する。したがってストーマケアに無菌操作は不要で、清潔を保てば十分である。ストーマ周囲の皮膚は、微温湯と石けんを泡立てて洗い、よく流して水分を拭き取る程度でよい。消毒薬はむしろ皮膚への刺激となるため日常的には用いない。入浴も装具を外したまま、あるいは付けたままで可能である。

3. ×c.  訓練によって便の随意排泄が可能となる。

   肛門では内肛門括約筋と外肛門括約筋が便を保持し、外肛門括約筋は自分の意思で締められる。ストーマにはこのような括約筋がなく、直腸のような便の貯留・便意の感知の仕組みもないため、訓練しても随意に排便を調節することはできない。便は不随意に排出されるので装具で受け止める。なお下行結腸やS状結腸の結腸ストーマでは、ストーマから微温湯を注入して定期的に腸内を空にする灌注排便法（洗腸）により、排便の時間をある程度管理できる場合がある。ただしこれは随意排泄ではない。

4. ○d.  合併症で最も多いのは皮膚障害である。

   ストーマの合併症のうち最も頻度が高いのは、ストーマ周囲の皮膚障害である。原因としては、便の漏れや付着による化学的刺激（特に回腸ストーマの便は水様で消化酵素を多く含むため刺激が強い）、面板の粘着剤によるかぶれ（接触皮膚炎）、装具を剥がすときの物理的刺激、真菌感染などがある。予防には、ストーマの大きさに合った面板の穴あけ、適切な交換間隔、皮膚保護剤の使用、やさしい剥離などが重要である。皮膚障害以外にも、ストーマ脱出、傍ストーマヘルニア、ストーマ狭窄、壊死、陥没などの合併症がある。

5. ×e.  身体障害者認定は受けられない。

   永久的な人工肛門を造設した人は、身体障害者福祉法に基づく「ぼうこう又は直腸の機能障害」として身体障害者手帳の交付を受けることができる。人工肛門のみの場合はおおむね4級にあたり、人工膀胱（尿路ストーマ）の併設や治癒困難な皮膚障害などがあれば、より上位の等級となる。手帳の取得により、ストーマ装具の購入費用の給付（日常生活用具給付）や税制上の優遇などの支援を受けられる。なお一時的ストーマは原則として対象外である。