学校検尿の高度蛋白尿―「一部の糸球体の一部分」の硬化が示す巣状分節性糸球体硬化症
第100回医師国家試験 F問題 第40問
国試問題にチャレンジ
13歳の男子。学校検尿で異常を指摘され来院した。自覚症状はない。脈拍72/分，整。血圧134/78mmHg。心雑音はない。腹部は平坦で，肝・脾を触れない。眼瞼と下腿とに浮腫を認めない。尿所見：蛋白3＋，沈渣に赤血球10～15/1視野，白血球2～3/1視野を認める。血液所見：赤血球420万，白血球7,800。血液生化学所見：総蛋白6.8g/dL，アルブミン3.6g/dL，尿素窒素17mg/dL，クレアチニン0.7mg/dL，総コレステロール190mg/dL。腎生検の光顕PAS染色標本（A）と蛍光IgM免疫組織染色標本（B）とを別に示す。腎生検で採取された糸球体のいくつかに同様の所見を認める。 この疾患について正しいのはどれか。
- a.小児の慢性糸球体腎炎で最も多い。
- b.血清C3が低下する。
- c.IgGクリアランスが増加する。
- d.副腎皮質ステロイド薬が著効する。
- e.予後は良好である。
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
一部の糸球体（巣状）の係蹄の一部分（分節性）に硬化を認め、その部位にIgMが沈着していれば巣状分節性糸球体硬化症（FSGS）を考えます。本態は足細胞障害で、糸球体バリアが強く障害されるためIgGまで漏れ出る低選択性蛋白尿となり、IgGクリアランスが増加します。硬化部のIgMやC3は非特異的な取り込みであり血清補体は正常で、ステロイド抵抗性を示すことが多く、末期腎不全への進行や移植後再発もあるため腎予後は不良です。小児の慢性糸球体腎炎で最多はIgA腎症、小児ネフローゼで最多は微小変化型であり、微小変化型とは選択性・血尿や高血圧の有無・ステロイド反応性・予後が対照的です。この対比を押さえておくことは、学校検尿で見つかった蛋白尿の評価や、ステロイド抵抗例で再評価を考える臨床判断に直結します。
解答・解説
正解はcです
所見の整理
・13歳男子。学校検尿で発見された無症候性の尿異常である。 ・血圧134/78mmHgは、13歳としてはやや高めである。 ・浮腫はない。 ・尿蛋白3+と高度の蛋白尿があり、沈渣で赤血球10〜15/1視野の血尿も伴う。 ・血清アルブミン3.6g/dL、総コレステロール190mg/dLで、低アルブミン血症や脂質異常はまだ目立たず、現時点ではネフローゼ症候群の基準（小児では血清アルブミン2.5g/dL以下など）を満たさない。 ・尿素窒素17mg/dL、クレアチニン0.7mg/dLで、腎機能は保たれている。
腎生検所見と診断
光顕PAS染色（A）では、一部の糸球体で係蹄の一部分（分節）に硬化病変がみられ、蛍光抗体法（B）ではその硬化部位に一致してIgMが限局性に沈着している。「採取された糸球体のいくつかに同様の所見」とあることから、病変は一部の糸球体（巣状）の、さらに一部の係蹄（分節性）に限られている。これは巣状分節性糸球体硬化症（focal segmental glomerulosclerosis：FSGS）の典型的な所見である。硬化部位へのIgMやC3の沈着は、免疫複合体による腎炎ではなく、硬化した部分に血漿成分が非特異的に取り込まれた（トラップされた）ものと考えられている。
臨床像との対応
FSGSは通常、ステロイド抵抗性のネフローゼ症候群として発症することが多い。本例のように、ネフローゼ症候群に至らない高度蛋白尿と血尿、高血圧傾向を示す段階で検尿により見つかる場合もある。血尿や高血圧を伴うことは微小変化型との違いであり、FSGSの特徴に合致する。
設問の考え方
FSGSの疫学、補体、蛋白尿の性質（選択性）、治療反応性、予後について、正しい記述を選ぶ。FSGSの足細胞（ポドサイト）障害は、糸球体のバリアを大きな分子まで通すほどに傷めるため、蛋白尿の選択性が低いことが要点である。
選択肢考察
- ×a. 小児の慢性糸球体腎炎で最も多い。
小児でも成人でも、日本で最も多い慢性糸球体腎炎はIgA腎症であり、学校検尿で見つかる血尿・蛋白尿の原因としても最多である。FSGSは比較的まれな疾患である。なお、小児のネフローゼ症候群で最も多いのは微小変化型ネフローゼ症候群（約80%）であり、これは慢性糸球体腎炎とは別の病型である。
- ×b. 血清C3が低下する。
FSGSでは補体の活性化による消費は起こらず、血清C3や補体価（CH50）は正常である。硬化部にC3やIgMが沈着することがあるが、これは非特異的な取り込みであり、血清補体価には影響しない。血清C3が低下する糸球体疾患としては、溶連菌感染後急性糸球体腎炎、膜性増殖性糸球体腎炎（MPGN）、ループス腎炎、クリオグロブリン血症性腎炎などが代表的である。
- ○c. IgGクリアランスが増加する。
FSGSでは足細胞の障害と係蹄の硬化によって糸球体基底膜のバリアが強く傷つき、アルブミンより大きな分子であるIgG（分子量約15万）まで尿中に漏れ出る。そのためIgGのクリアランスが増加し、蛋白尿の選択性は低くなる（低選択性蛋白尿）。選択性はIgGとトランスフェリン（分子量約8万）のクリアランスの比（selectivity index）で評価し、0.2以下なら高選択性、0.2を超えると低選択性と判断する。高選択性を示す微小変化型ネフローゼ症候群との重要な鑑別点である。
- ×d. 副腎皮質ステロイド薬が著効する。
FSGSはステロイド抵抗性を示すことが多い。治療としては、ステロイド（パルス療法を含む）に加え、シクロスポリンなどの免疫抑制薬、LDLアフェレシス、蛋白尿を減らすためのACE阻害薬・アンジオテンシンII受容体拮抗薬（ARB）などを組み合わせるが、完全寛解に至る例は一部にとどまる。小児の特発性ネフローゼ症候群でステロイドがよく効く（約80〜90%が寛解する）のは微小変化型であり、FSGSとは対照的である。
- ×e. 予後は良好である。
FSGSは治療抵抗性の蛋白尿が続く例が多く、特にネフローゼレベルの蛋白尿が寛解しない場合には、5〜10年程度で末期腎不全に進行する例が少なくない。腎予後は不良である。また腎移植後に移植腎で再発することもある。
巣状分節性糸球体硬化症（FSGS）の概要
・病理: 一部の糸球体（巣状）の、係蹄の一部分（分節性）に硬化病変がみられる。病初期には皮髄境界部（傍髄質部）の糸球体から病変が現れやすく、腎生検で採取された糸球体数が少ないと病変を見逃して微小変化型と誤診されることがある。電子顕微鏡では足突起の広範な消失（癒合）がみられる。蛍光抗体法では硬化部にIgMやC3が非特異的に沈着する。 ・病態: 足細胞（ポドサイト）の障害が本態と考えられている。 ・分類: 原因不明の一次性（特発性）のほか、遺伝性（NPHS1、NPHS2など足細胞関連遺伝子の変異）や、二次性（ネフロン数の減少、肥満、逆流性腎症、HIV感染、ヘロイン使用など）がある。 ・臨床像: ステロイド抵抗性のネフローゼ症候群を呈することが多く、血尿や高血圧、腎機能低下を伴いやすい。
微小変化型ネフローゼ症候群との比較
・好発: 微小変化型は小児のネフローゼ症候群の大部分を占め、FSGSは比較的まれである。 ・光顕: 微小変化型はほぼ正常、FSGSは巣状分節性の硬化がみられる。 ・血尿・高血圧: 微小変化型ではまれ、FSGSでは伴うことがある。 ・蛋白尿の選択性: 微小変化型は高選択性（selectivity index 0.2以下）、FSGSは低選択性。 ・ステロイド反応性: 微小変化型は良好、FSGSは抵抗性のことが多い。 ・予後: 微小変化型は腎予後良好だが再発しやすい。FSGSは腎不全に進行しやすい。
小児ネフローゼ症候群の診断基準（国際小児腎臓病研究班の基準に基づくもの）
高度蛋白尿（夜間蓄尿で40mg/時/m²以上、または早朝尿の尿蛋白/クレアチニン比2.0g/gCr以上）と、低アルブミン血症（血清アルブミン2.5g/dL以下）を満たすものをネフローゼ症候群とする。
血清補体が低下する主な腎疾患
溶連菌感染後急性糸球体腎炎、膜性増殖性糸球体腎炎、ループス腎炎、クリオグロブリン血症性腎炎、感染性心内膜炎に伴う腎炎、シャント腎炎など。
POINT
・巣状（一部の糸球体）かつ分節性（係蹄の一部）の硬化＋硬化部へのIgM沈着 → FSGS。 ・FSGSは低選択性蛋白尿を示す（IgGクリアランス↑、selectivity index 0.2超）。微小変化型は高選択性。 ・血清補体は正常。 ・ステロイド抵抗性で、腎予後は不良（末期腎不全への進行や移植後の再発がある）。 ・小児・成人を通じて最も多い慢性糸球体腎炎はIgA腎症、小児ネフローゼ症候群で最も多いのは微小変化型。