水平な液面と隠れた貧血―若年男性の胸痛に潜む血気胸
第100回医師国家試験 F問題 第19問
国試問題にチャレンジ
33歳の男性。左胸痛と呼吸困難とを主訴に救急車で搬入された。昨夜出現した胸痛は明け方から増強し，呼吸困難も自覚するようになった。3年前にも胸痛があったが自然軽快した。意識は清明。身長167cm，体重53kg。体温36.9℃。呼吸数24/分。脈拍96/分，整。血圧116/78mmHg。左下肺野で呼吸音は消失している。血液所見：赤血球380万，Hb 11.2g/dL，Ht 38％，白血球13,300。動脈血ガス分析（自発呼吸，room air）：pH 7.40，PaO2 70Torr，PaCO2 31Torr。胸部エックス線写真（A）と胸部単純CT（B）とを示す。 診断はどれか。
- a.肺炎
- b.胸膜炎
- c.血気胸
- d.肺塞栓症
- e.急性縦隔炎
対話形式の解説
ドクター
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若年やせ型男性の突然の片側胸痛と呼吸困難では、まず自然気胸を考えます。胸部エックス線で気胸に加えて水平な液面（ニボー）がみられれば胸腔内に空気と液体が共存しており、CTで背側に高吸収の液体を認め、原因の説明できない貧血を伴えば、胸腔内出血を合併した血気胸と診断できます。自然血気胸は肺尖部の癒着索状物の断裂による体循環系血管からの出血が多く、来院時に安定していても急にショックに陥ることがあるため、胸腔ドレナージで出血量を監視し、持続出血や循環不安定があれば胸腔鏡下手術で止血します。肺塞栓症は画像で胸腔内の空気や液面を示さず、胸膜炎はメニスカスサインを呈する点で区別できます。画像の液面の形と血液検査のわずかな異常を結びつけて考える姿勢は、急性胸痛の診療で見逃しを防ぐ基本となります。
解答・解説
正解はcです
所見の整理
・患者背景: 33歳男性、身長167cm・体重53kg（BMI 約19）のやせ型。若年のやせ型男性は自然気胸の好発層である。3年前にも自然軽快した胸痛があり、気胸の既往（再発）を疑わせる。 ・経過: 昨夜から左胸痛が出現し、明け方に増強、呼吸困難を伴うようになった。突然発症の片側胸痛と呼吸困難は気胸の典型的な訴えである。 ・身体所見: 呼吸数24/分と頻呼吸、脈拍96/分とやや頻脈。血圧116/78mmHgは保たれており、現時点でショックには至っていない。左下肺野で呼吸音が消失している。発熱はない（36.9℃）。 ・血液所見: Hb 11.2g/dL と成人男性の基準（おおむね13.5g/dL以上）より低く、軽度の貧血がある。若年男性に基礎疾患なく貧血がみられることは、どこかへの出血を示唆する。白血球13,300の増加は、出血や疼痛などのストレス反応でも起こりうる。 ・動脈血ガス: PaO2 70Torrと低酸素血症、PaCO2 31Torrと低下（過換気）、pHは正常。肺の虚脱による換気血流比不均衡で低酸素となり、呼吸数増加でCO2が低下している状態である。
画像所見
・胸部エックス線写真: 左上肺野は肺紋理が消失して透過性が亢進しており、胸腔内に空気が貯留している（気胸）。左下肺野には水平な境界線をもつ液面形成（ニボー、鏡面像）がみられる。通常の胸水では液体表面が胸壁に沿って上方へ弧を描く（メニスカスサイン）が、胸腔内に空気と液体が同時に存在すると、立位で液面が水平な直線になる。すなわち胸腔内の「空気＋液体」の共存を意味する。 ・胸部単純CT: 左肺は虚脱して肺門側へ縮み、胸腔の腹側（前方）に空気、背側に液体が貯留している。仰臥位では空気は軽いので前方へ、液体は重いので背側へ分かれて分布する。液体のCT値は胸水より高く、血液成分と考えられる。
診断へのプロセス
若年やせ型男性の突然の胸痛・呼吸困難、患側の呼吸音消失、画像での虚脱肺と胸腔内空気から、まず自然気胸が考えられる。それに加えて、胸腔内の液面形成（ニボー）と、原因の説明がつかない貧血（Hb 11.2g/dL）がある。気胸に胸腔内出血が合併した状態、すなわち血気胸（自然血気胸）と診断できる。 自然血気胸は、肺が虚脱するときに肺尖部の胸膜癒着（索状物）が引きちぎられ、そこに含まれる血管から出血して起こることが多い。出血量が多いと、いまは血圧が保たれていても急にショックに陥ることがあるので、バイタルサインとHbの推移に注意が必要である。
選択肢考察
- ×a. 肺炎
肺炎では肺胞腔内に滲出物がたまり、画像で浸潤影や気管支透亮像（エアブロンコグラム）がみられる。本例は発熱がなく、画像の主体は肺の虚脱と胸腔内の空気・液体貯留であって、肺実質の浸潤影ではない。胸腔内に空気がある所見は肺炎だけでは説明できない。
- ×b. 胸膜炎
胸膜炎では胸水が貯留するが、胸腔内に空気は入らないため、肺の虚脱や透過性亢進、胸腔内の液面形成（ニボー）は通常みられない。胸水単独ならエックス線では外側に向かって上がる弧状の辺縁（メニスカスサイン）を示す。本例の気胸像とニボーは胸膜炎では説明できず、発熱もない。
- ○c. 血気胸
若年やせ型男性の突然の胸痛・呼吸困難、気胸の既往を思わせるエピソード、患側の呼吸音消失に加え、画像で肺の虚脱と胸腔内空気（気胸）、液面形成（ニボー）がみられ、CTでは背側に血液と考えられる液体が貯留している。さらに説明のつかない貧血（Hb 11.2g/dL）があり、胸腔内出血を合併した気胸、すなわち血気胸と診断できる。
- ×d. 肺塞栓症
肺塞栓症も急な胸痛・呼吸困難、頻呼吸、低酸素血症と低CO2血症をきたし、本例の血液ガスとは矛盾しない。しかし肺塞栓症では胸部エックス線写真がほぼ正常であることが多く、肺の虚脱や胸腔内空気・液面形成は起こらない。長期臥床など深部静脈血栓症の危険因子もなく、画像所見と合わない。
- ×e. 急性縦隔炎
急性縦隔炎は食道穿孔（嘔吐後の特発性食道破裂や内視鏡操作など）や頸部感染の波及で起こり、高熱・胸痛・全身状態の悪化を呈し、画像で縦隔の拡大や縦隔気腫がみられる。本例は発熱がなく、異常は縦隔ではなく左胸腔内（肺の虚脱と空気・液体貯留）にあるため合わない。
自然血気胸
・自然気胸の数％に胸腔内出血が合併する。若年のやせ型男性に多い。 ・機序: 肺の虚脱に伴い、壁側胸膜と肺（主に肺尖部）の間にある癒着索状物が断裂し、その中の血管（胸壁側の体循環系の動脈であることが多い）から出血する。体循環系の圧で出血し、自然止血しにくいことがある。 ・症状: 気胸と同様の胸痛・呼吸困難に加え、出血量に応じて貧血、頻脈、血圧低下、ショックをきたしうる。来院時に安定していても急変することがある。 ・画像: 立位胸部エックス線で胸腔内の水平な液面（ニボー）が特徴。CTでは虚脱肺、腹側の空気、背側の高吸収（血液）の液体を認める。 ・治療: 胸腔ドレナージで脱気・排液し、肺を再膨張させて排液量と性状を観察する。持続する出血、多量の出血、循環動態が不安定な場合は、胸腔鏡下手術などで止血と原因のブラ切除を行う。
胸腔内の空気と液体の見え方
・胸水のみ: 肋骨横隔膜角の鈍化、胸壁側で上方へ弧を描く辺縁（メニスカスサイン）。 ・空気＋液体（血気胸、膿気胸、水気胸など）: 表面張力による弧が消え、立位で水平な液面（ニボー）となる。 ・CT（仰臥位）: 空気は腹側、液体は背側に分布する。
急性の胸痛・呼吸困難の鑑別
気胸・血気胸、肺塞栓症、急性冠症候群、大動脈解離、心タンポナーデ、食道破裂などが重要である。胸部エックス線で肺の虚脱線や胸腔内空気の有無をまず確認する。
POINT
・若年やせ型男性の突然の片側胸痛・呼吸困難は自然気胸をまず考える。 ・気胸に胸腔内の液面形成（ニボー）が加われば、胸腔内に空気と液体が共存している。 ・原因不明の貧血を伴えば、胸腔内出血を合併した血気胸を考える。 ・自然血気胸は肺尖部の癒着索状物の断裂による出血が多く、急にショックとなりうるため、ドレナージで出血量を監視し、持続出血なら手術を考慮する。