水しか通らない食道―「腸を使え」の原則が通用しないとき、栄養はどこから入れるか
第100回医師国家試験 D問題 第49問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
次の文を読み，49と50の問いに答えよ。 68歳の男性。嚥下障害を主訴に来院した。 現病歴：1か月前肉片がつかえ，そのときは水を飲んで通過させたが，以後固形食がしばしばつかえるようになった。この1か月で5 kgの体重減少がみられる。2日前から水分しか通らなくなった。 生活歴：飲酒週2日，ビール大瓶1本/回を40年間。喫煙30本/日を40年間。 現症：意識は清明。身長164 cm，体重65 kg。体温36.1℃。脈拍76/分，整。血圧146/98 mmHg。心雑音はなく，呼吸音に異常を認めない。腹部は平坦，軟。肝・脾を触知しない。 検査所見：血液所見：赤血球365万，Hb 10.9 g/dL，Ht 35％，血小板29万。血液生化学所見：総蛋白5.8 g/dL，アルブミン2.9 g/dL，尿素窒素22 mg/dL，クレアチニン1.0 mg/dL，総ビリルビン0.6 mg/dL，AST 18 IU/L，ALT 10 IU/L，Na 146 mEq/L，K 4.5 mEq/L，Cl 105 mEq/L。食道造影では水溶性造影剤の通過が遅延し，食道中部から下部に高度の不整狭窄像を認める。
対応として最も適切なのはどれか。
- a.経過観察
- b.流動食
- c.輸血
- d.経鼻経管栄養
- e.中心静脈栄養
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
高齢の重喫煙者に、固形物から液体へと進む嚥下障害、短期間の体重減少、食道造影での不整狭窄がそろえば進行食道癌を考えます。低アルブミン血症や脱水傾向を伴う場合、精査・根治治療に先立って栄養と水分の補正が必要です。栄養は「腸が使えるなら腸を使う」が原則ですが、高度狭窄では流動食では必要量を満たせず誤嚥の危険があり、経鼻チューブも通過困難で出血・穿孔のおそれがあるため、確実に高カロリーを投与できる中心静脈栄養が適切となります。軽度貧血は輸血の適応ではなく、TPN開始時はカテーテル感染やリフィーディング症候群に注意が必要です。原則と、その経路が実際に使えるかを分けて考える姿勢は、栄養管理全般に通じる臨床判断の基本です。
解答・解説
正解はeです
所見の整理
・68歳男性。約1か月前に肉片がつかえたのをきっかけに、固形物のつかえが繰り返し起こるようになり、2日前からは水分しか通らない。固形物から始まり、次第に軟らかいもの、液体へと通過障害が広がる「進行性の嚥下障害」である。 ・1か月で5 kgの体重減少（元の体重約70 kgの約7％）。 ・喫煙30本/日×40年（ブリンクマン指数＝1日本数×年数＝1,200）という重い喫煙歴と、飲酒歴がある。 ・血液検査：Hb 10.9 g/dLの軽度貧血、総蛋白5.8 g/dL・アルブミン2.9 g/dL（基準はおおむね3.8 g/dL以上）と低栄養を示す。Na 146 mEq/Lとやや高値で、尿素窒素22 mg/dLもやや高く、水分摂取不足による脱水傾向もうかがえる。 ・食道造影：水溶性造影剤の通過が遅れ、食道中部から下部にかけて高度の「不整な」狭窄像を認める。
診断のプロセス
高齢男性・重喫煙者で、短期間に進行する固形物優位の嚥下障害と体重減少があり、造影で辺縁不整な狭窄を示すことから、進行食道癌（日本では大部分が扁平上皮癌）と考えられる。 鑑別としては食道アカラシア、良性狭窄（逆流性食道炎後、腐食性狭窄など）、良性腫瘍などがあるが、以下の点で否定的である。 ・アカラシア：比較的若い年齢層（20〜50歳代）に多く、初期から固形物だけでなく液体（特に冷たい飲み物）も通りにくい。造影では下部食道が平滑に先細りする「鳥のくちばし（bird beak）状」の像と口側食道の拡張を示す。 ・良性狭窄：狭窄部の辺縁は比較的平滑で、経過も緩徐であることが多い。 確定診断には上部消化管内視鏡と生検が必要で、病期診断にはCTなどを用いるが、設問はその前段階の初期対応を問うている。
設問の考え方
この患者は、①経口摂取がほぼ水分のみに限られ、②短期間の体重減少と低アルブミン血症という明らかな栄養障害があり、③脱水傾向もある。今後、手術・化学放射線療法など何らかの治療を行うにしても、その前に栄養状態と水分・電解質を立て直すことが必要である。 栄養投与経路の原則は「腸が使えるなら腸を使う（経腸栄養優先）」であるが、本例では食道が高度に狭窄しており、経口摂取では必要量をまかなえず、経鼻チューブを狭窄部に通すことも困難である。したがって、確実に十分なエネルギー・蛋白・水分を投与できる中心静脈栄養（TPN）が、選択肢の中で最も適切な対応となる。
選択肢考察
- ×a. 経過観察
誤り。すでに1か月で5 kgの体重が減り、アルブミン2.9 g/dLと低栄養が進み、水分しか通らない状態である。Na・尿素窒素の軽度上昇から脱水傾向もある。放置すれば栄養状態と脱水はさらに悪化し、その後の検査や治療（手術・化学放射線療法）に耐えられなくなる。積極的な栄養・水分補給が必要で、経過観察は不適切である。
- ×b. 流動食
誤り。水分はかろうじて通過しているが、高度狭窄のため流動食を十分量摂取することは難しく、必要なエネルギーや蛋白を経口でまかなうことはできない。狭窄部の口側に貯留した内容物が逆流して誤嚥性肺炎を起こすおそれもあり、また狭窄は今後さらに進行して完全閉塞に至る可能性が高い。栄養改善の手段として頼るには不十分である。
- ×c. 輸血
誤り。Hb 10.9 g/dLは軽度の貧血にとどまり、循環動態も安定している（脈拍76/分、血圧146/98 mmHg）。赤血球輸血は一般にHb 7 g/dL前後を下回る場合や、活動性出血・症状を伴う貧血などで検討されるもので、本例は適応とならない。また輸血は栄養障害を改善する手段でもない。
- ×d. 経鼻経管栄養
誤り。経腸栄養は原則として静脈栄養より優先されるが、経鼻経管栄養では鼻から入れたチューブが食道を通って胃まで達する必要がある。本例では食道中部から下部に高度の不整狭窄があり、チューブを盲目的に通すことは困難で、無理に進めれば腫瘍からの出血や穿孔の危険がある。加えて長期留置は患者の苦痛も大きい。
- ○e. 中心静脈栄養
正しい。経口・経鼻経管のいずれでも十分な栄養が得られない状況では、静脈から栄養を補う必要がある。末梢静脈からは浸透圧の制約で高濃度のブドウ糖液を投与できず、必要エネルギーを満たせない。中心静脈（上大静脈など）にカテーテルを留置すれば高カロリー輸液が可能となり、エネルギー・アミノ酸・電解質・水分を確実に補充して、低栄養と脱水を是正し、今後の精査・治療に備えることができる。
栄養投与経路の選び方
・消化管が機能していれば経腸栄養を優先する。経腸栄養は腸管粘膜の萎縮を防ぎ、バクテリアルトランスロケーション（腸内細菌が腸管壁を越えて体内に移行すること）を抑え、カテーテル感染などの合併症も少ない。 ・経腸栄養の期間が短期（おおむね4週間未満）なら経鼻胃管など、長期なら胃瘻・腸瘻を考える。 ・消化管が使えない、あるいは経腸では必要量を満たせない場合に静脈栄養を用いる。短期間・低カロリーで済むなら末梢静脈栄養（PPN）、長期・高カロリーが必要なら中心静脈栄養（TPN）を選ぶ。 ・TPNの合併症：カテーテル関連血流感染、気胸（鎖骨下静脈穿刺時）、高血糖、肝機能障害、長期絶食による腸粘膜萎縮、再栄養症候群（高度低栄養者に急に栄養を入れた際の低リン血症など）。
食道癌による通過障害への対応
実臨床では、根治治療の方針や全身状態に応じて以下を組み合わせる。 ・TPNによる栄養・水分補給（本問の初期対応）。 ・内視鏡や透視下で狭窄を越えられれば経鼻胃管、あるいは胃瘻（内視鏡が狭窄を通過しない場合は外科的・経皮的な造設）や空腸瘻による経腸栄養。 ・根治切除が困難な症例での緩和目的の食道ステント留置（化学放射線療法の前後では穿孔などの合併症に注意が必要）。 ・根治治療として、病期に応じ内視鏡的切除、外科切除（術前化学療法を併用することが多い）、化学放射線療法を選ぶ。
食道癌の嚥下障害の特徴
固形物のつかえから始まり、狭窄が進むと軟らかい食物、さらに液体も通らなくなる。食道は伸展性に富むため、内腔が相当狭くなるまで症状が出にくく、嚥下障害を自覚した時点で進行癌であることが多い。短期間の体重減少を伴うのも特徴である。
POINT
・高齢の重喫煙者で、固形物から始まる進行性の嚥下障害＋体重減少＋食道造影での不整狭窄 → 進行食道癌を考える。 ・アカラシアは若年〜中年に多く、初期から液体も通りにくく、造影で平滑な先細り（bird beak）と口側の拡張を示す。 ・栄養は「腸が使えるなら腸を使う」が原則だが、高度狭窄で経口・経鼻経管が困難なら中心静脈栄養を選ぶ。 ・Hb 10 g/dL台の軽度貧血は輸血の適応ではない。