「いつの間にか」始まり「早いほど」効く―統合失調症の基本を総点検

正解はeです

選択肢考察

1. ×a.  発症は急激である。

   統合失調症の多くは潜行性(insidious onset)に発症する。明確な発症時点がなく、いつの間にか始まるという意味である。 典型的には、次のような変化が数か月〜数年かけてゆっくり進む前駆期がある。 ・成績の低下 ・対人関係からのひきこもり ・不眠、集中困難、漠然とした不安 ・奇妙な考えへのとらわれ その後に幻覚・妄想などの明らかな精神病症状が現れる。 急性に発症する例もないわけではない。しかし、数日〜数週の単位で急激に発症する精神病状態では、急性一過性精神病性障害、物質誘発性の精神病、せん妄などの器質性疾患も鑑別に挙がる。「発症は急激である」という一般化は誤りである。

2. ×b.  脳機能異常は存在しない。

   統合失調症は脳機能の異常を基盤とする疾患と考えられている。 病態を説明する主な仮説は次のとおりである。 ・ドパミン仮説: 中脳辺縁系のドパミン神経が過活動となり陽性症状が生じる。D2受容体を遮断する抗精神病薬が陽性症状に有効であることが根拠の一つである ・グルタミン酸仮説: NMDA型グルタミン酸受容体の機能が低下する。NMDA受容体拮抗薬のフェンサイクリジンやケタミンが陽性・陰性両方の症状を引き起こすことが根拠である 画像検査でも、脳室拡大、前頭葉・側頭葉の灰白質体積の減少、前頭葉機能の低下(hypofrontality)といった所見が報告されている。 さらに、幻覚・妄想・思考障害・陰性症状・認知機能障害は、いずれも脳機能の障害として理解される。したがって「脳機能異常は存在しない」は誤りである。ただし、診断に用いることのできる特異的な検査所見は現時点ではない。

3. ×c.  意識障害を伴うことが多い。

   統合失調症では、原則として意識は清明である。幻覚や妄想は、意識が清明な状態で体験される。 幻覚や精神運動興奮に意識混濁・見当識障害・注意障害を伴う場合は、せん妄(身体疾患、薬剤、アルコール離脱などによる)や、脳炎などの器質性精神障害を考えるべきである。この点は統合失調症との重要な鑑別点である。 緊張病(カタトニア)では、次のような状態がみられ、一見すると意識障害のように見えることがある。 ・昏迷: 自発的な言語や運動がほとんどなくなる ・カタレプシー: 受動的にとらされた姿勢を保ち続ける しかし、これは意思発動(意欲・行動を起こす働き)の障害であり、意識障害とは区別される。回復後に昏迷中の出来事を覚えていることもある。

4. ×d.  精神科リハビリテーションでほぼ完治する。

   精神科リハビリテーションは、薬物療法と並ぶ重要な治療である。内容としては、作業療法、デイケア、社会生活技能訓練〈SST〉、心理教育、就労支援などがある。これらは、ノーマライゼーションの理念のもとで社会生活機能の回復や社会復帰を目指して行われる。 しかし、リハビリテーション単独で「ほぼ完治」するものではない。治療の中心は抗精神病薬による薬物療法であり、症状が安定した後も再発予防のために維持療法を続けることが推奨される。 統合失調症は再発しやすい疾患で、特に服薬中断が再発の大きな要因となる。ストレスなどをきっかけに、リハビリテーションの途中や社会適応後にも再燃することがまれではない。回復の程度はさまざまで、良好な社会生活を送れる人もいれば、陰性症状や認知機能障害が残る人も少なくない。

5. ○e.  薬物療法の効果は慢性期より発病初期が高い。

   抗精神病薬への反応は、初回エピソードの時期が最も良好である。多くの患者で陽性症状の改善が得られる。 反対に、再発を繰り返すたびに、また慢性化するにつれて、次のような変化が起こりやすい。 ・治療反応性が低下し、症状が残りやすくなる ・薬物に反応しにくい陰性症状や認知機能障害が目立ってくる 発症から治療開始までの未治療期間〈DUP〉が長いほど治療反応性や長期予後が悪くなることも知られている。このため、早期発見・早期治療の重要性が強調されている。 したがって、薬物療法の効果は慢性期より発病初期のほうが高く、本選択肢は正しい。