カリウムを「捨てる薬」と「守る薬」―集合管で読み解く薬剤性低カリウム血症

正解はbです

選択肢考察

1. ×a.  甘草

   甘草は多くの漢方薬（芍薬甘草湯、葛根湯、小青竜湯など）に含まれる生薬で、有効成分グリチルリチンは肝疾患治療薬としても用いられる。グリチルリチンの代謝物であるグリチルレチン酸は、腎集合管などに存在する11β-水酸化ステロイド脱水素酵素2型（11β-HSD2）を阻害する。この酵素は通常、コルチゾールを受容体に結合しにくいコルチゾンへ変換して、MRをコルチゾールから守っている。阻害されるとコルチゾールがMRを直接刺激し、アルドステロン過剰と同様の状態になる。これを偽性アルドステロン症と呼び、低カリウム血症、代謝性アルカローシス、高血圧、浮腫を呈する。アルドステロンとレニンはいずれも抑制されて低値となる点が原発性アルドステロン症との違いである。複数の漢方薬の併用や高齢者で起こりやすく、低カリウム性ミオパチー（脱力、CK上昇）で発見されることもある。

2. ○b.  スピロノラクトン

   スピロノラクトンはMRに競合的に結合してアルドステロンの作用を遮断する抗アルドステロン薬（MR拮抗薬）である。集合管主細胞でのENaCとNa+/K+-ATPaseの作用が弱まり、Na+再吸収とK+分泌がともに低下するため、K+は体内に保持される（カリウム保持性利尿薬）。そのため低カリウム血症は来さず、逆に高カリウム血症を起こすことがある。特に腎機能障害、ACE阻害薬・アンジオテンシンII受容体拮抗薬（ARB）やK製剤との併用時には注意が必要である。ループ利尿薬やサイアザイド系利尿薬によるK喪失を打ち消す目的で併用されることもある。このほか、抗アンドロゲン作用による女性化乳房、月経異常なども副作用として知られる（より選択性の高いエプレレノンではこれらが少ない）。

3. ×c.  ループ利尿薬

   フロセミドなどのループ利尿薬は、Henleループの太い上行脚にあるNa+-K+-2Cl-共輸送体（NKCC2）を阻害し、強力なNa利尿を起こす。その結果、下流の集合管へ大量のNa+と水が届いてK+分泌が促進される。さらに体液量が減少することでRAA系が亢進し、アルドステロンによるK+分泌の増加が加わる。これらにより低カリウム血症を高頻度に来し、代謝性アルカローシスも伴いやすい。ジギタリス使用中の患者では、低カリウム血症によりジギタリス中毒（不整脈）が起こりやすくなるため注意を要する。

4. ×d.  サイアザイド系利尿薬

   サイアザイド系利尿薬（ヒドロクロロチアジドなど）やサイアザイド類似薬（インダパミドなど）は、遠位曲尿細管のNa+-Cl-共輸送体（NCC）を阻害する。ループ利尿薬と同様に、集合管へのNa+負荷と尿流量の増加、体液量減少に伴うRAA系の亢進によってK+分泌が増え、低カリウム血症を来しうる。降圧薬として長期に使用されることが多いため、定期的な血清K値の確認が必要である。そのほかの代謝性副作用として、高尿酸血症、高血糖、低ナトリウム血症、高カルシウム血症（尿中Ca排泄の低下による）が知られる。

5. ×e.  副腎皮質ステロイド薬

   副腎皮質ステロイド薬は主にグルココルチコイド作用を目的に用いられるが、薬剤によってはミネラルコルチコイド作用も併せもつ。ヒドロコルチゾン（コルチゾール）はミネラルコルチコイド作用が比較的強く、プレドニゾロンも弱いながらこの作用をもつ。また大量投与時には11β-HSD2による不活化が追いつかず、MRが刺激される。これらによって集合管でのNa+再吸収とK+分泌が亢進し、低カリウム血症、Na・水貯留（浮腫、高血圧）を来しうる。なお、デキサメタゾンやベタメタゾンはミネラルコルチコイド作用がほとんどない。副腎不全の補充療法で用いるフルドロコルチゾンは、強いミネラルコルチコイド作用をもつ薬剤である。