同じ「利尿薬もどき」の兄弟―Bartter症候群とGitelman症候群の共通点はどこにある？

Bartter症候群とGitelman症候群は、いずれも尿細管でのNaCl再吸収にかかわる輸送体（またはその関連蛋白）の遺伝子異常による疾患で、多くは常染色体劣性遺伝である。障害部位が異なるだけで、基本的な病態生理は共通している。

障害部位

・Bartter症候群：Henleループの太い上行脚。Na+-K+-2Cl-共輸送体（NKCC2）や、それと協調して働くK+チャネル（ROMK）、Cl-チャネル（ClC-Kb）およびその補助蛋白（barttin）などの異常による。ループ利尿薬（フロセミド）を常に服用しているのと似た状態である。 ・Gitelman症候群：遠位曲尿細管のサイアザイド感受性Na+-Cl-共輸送体（NCC）の異常による。サイアザイド系利尿薬を常に服用しているのと似た状態である。

共通する病態の流れ

1. NaClが再吸収されずに尿中へ失われ、循環血液量が減少する。 2. 腎血流の低下を感知してレニン-アンジオテンシン-アルドステロン（RAA）系が亢進し、高レニン・高アルドステロン血症（続発性アルドステロン症）となる。 3. 集合管へ届くNa量が増えることと、アルドステロンの作用が強まることが重なり、集合管でNa再吸収と引き換えにK+とH+の分泌が亢進する。その結果、低カリウム血症と代謝性アルカローシスを来す。 4. それにもかかわらず、Na喪失による体液量の減少や、プロスタグランジン（特にPGE2）の産生亢進による血管拡張、アンジオテンシンIIに対する血管の反応性低下などのため、血圧は正常〜低めに保たれる。 つまり両者に共通するのは「低カリウム血症・代謝性アルカローシス・高レニン・高アルドステロン血症・正常血圧」という組み合わせであり、原発性アルドステロン症（低レニン・高血圧）との違いが鑑別の鍵となる。一方、両者の違いは尿中Ca排泄量と血清Mg値に表れやすい。

Bartter症候群とGitelman症候群の比較

・障害部位：Bartter＝Henleループの太い上行脚／Gitelman＝遠位曲尿細管 ・主な責任分子：Bartter＝NKCC2、ROMK、ClC-Kb、barttinなど／Gitelman＝サイアザイド感受性NCC（SLC12A3遺伝子） ・類似する利尿薬：Bartter＝ループ利尿薬／Gitelman＝サイアザイド系利尿薬 ・発症時期：Bartter＝新生児期〜乳幼児期が多く、胎児期の羊水過多・早産、成長障害を伴う型がある／Gitelman＝学童期〜成人で見つかることが多く、症状は比較的軽い ・尿中Ca排泄：Bartter＝正常〜増加（腎石灰化を来しうる）／Gitelman＝低下（低Ca尿症） ・血清Mg：Bartter＝正常のことが多い／Gitelman＝低下 ・共通所見：低カリウム血症、代謝性アルカローシス、高レニン・高アルドステロン血症、正常〜低血圧

尿中Ca排泄が異なる理由

Henleループの太い上行脚では、NaCl再吸収によって生じる管腔側正の電位を駆動力として、Ca2+やMg2+が細胞間隙を通って受動的に再吸収される。Bartter症候群ではこの電位が失われるためCa再吸収が低下し、高Ca尿症となる。一方、遠位曲尿細管のNCCが障害されるGitelman症候群では、サイアザイド使用時と同様にCa再吸収が亢進し（細胞内Na濃度低下による基底側Na+/Ca2+交換の促進、および近位尿細管での再吸収増加などによる）、低Ca尿症となる。

鑑別のポイント

低カリウム血症と代謝性アルカローシスをみたら、まず血圧とレニン・アルドステロンを確認する。高血圧＋低レニン＋高アルドステロンなら原発性アルドステロン症、正常血圧＋高レニン＋高アルドステロンならBartter／Gitelman症候群のほか、利尿薬の隠れた服用や、自己誘発性嘔吐（尿中Clが低い）を鑑別に挙げる。

治療

K・Mgの補充を基本とし、抗アルドステロン薬（スピロノラクトン）、ENaC阻害薬、Bartter症候群ではプロスタグランジン産生を抑えるNSAIDs（インドメタシンなど）が用いられる。